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「介護保険要介護・要支援認定申請書」のダウンロードはこちらです。

更新日:2019年11月7日更新 印刷ページ表示

要介護認定申請の際には、1.介護保険要介護・要支援認定申請書と、2.認定調査対象者連絡票の2種類の提出が必要です。

下記よりダウンロードしていただき、作成ください。

1.介護保険要介護・要支援認定申請書

 介護保険要介護・要支援認定申請書[Excelファイル/29KB] 用紙サイズ:A4縦

 ※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

 介護保険要介護・要支援認定申請書[PDFファイル/199KB] 用紙サイズ:A4縦

申請書

 介護保険要介護・要支援認定申請書の記入方法は、下記よりご確認ください。

新規・更新・区分変更申請の方の記入方法の画像
新規・更新・区分変更申請の方の記入方法[PDFファイル/573KB] 用紙サイズ:A4横

転入継続の方の記入方法の画像
転入継続の方の記入方法[PDFファイル/551KB] 用紙サイズ:A4横

2.認定調査対象者連絡票

 新規・更新・区分変更申請の方は、こちらの連絡票と一緒に提出をお願いいたします。

 (転入継続の方は不要です。)

認定調査対象者連絡票[Excelファイル/22KB] 用紙サイズ:A4縦

 ※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

認定調査対象者連絡票[PDFファイル/143KB] 用紙サイズ:A4縦

連絡票

 認定調査対象者連絡票の記入方法は、下記よりご確認ください。

認定調査対象者連絡票記入方法の画像
認定調査対象者連絡票記入方法[PDFファイル/212KB] 用紙サイズ:A4横

 ご不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください。

関連情報

【認定】要介護認定申請(申請からサービス利用まで)

ダウンロード

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