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「介護保険要介護・要支援認定申請書」のダウンロードはこちらです。

更新日:2022年7月1日更新 印刷ページ表示

要介護認定申請の際には、

1.介護保険要介護・要支援認定申請書と、2.認定調査対象者連絡票

2種類の提出が必要です。下記よりダウンロードしていただき、作成ください。

お知らせ

  • 介護保険要介護・要支援認定申請書様式の一部を変更しました。

 介護保険法施行規則の一部改正により、要介護認定申請等の申請書の記載事項に医療保険被保険者番号等が追加されたことに伴い、奈良市介護保険規則についても一部改正し、要介護・要支援認定申請書の様式を変更いたしました。

変更した内容

  • 「医療保険」記載欄の追加
  • 提出代行者の事業所印の押印省略

1.介護保険要介護・要支援認定申請書

 介護保険要介護・要支援認定申請書 [Excelファイル/98KB] 用紙サイズ:A4縦

 ※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

 介護保険要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル/209KB] 用紙サイズ:A4縦

介護保険 要介護・要支援認定申請書の見本です。

介護保険要介護・要支援認定申請書の記入方法は、下記よりご確認ください。

新規・更新・区分変更申請の方の記入方法の画像
新規・更新・区分変更申請の方の記入方法 [PDFファイル/394KB] 用紙サイズ:A4横

転入継続の方の記入方法の画像
転入継続の方の記入方法 [PDFファイル/364KB] 用紙サイズ:A4横

 

2.認定調査対象者連絡票

 新規・更新・区分変更申請の方は、こちらの連絡票と一緒に提出をお願いいたします。

 (転入継続の方は不要です。)

認定調査対象者連絡票[Excelファイル/22KB] 用紙サイズ:A4縦

 ※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

認定調査対象者連絡票[PDFファイル/143KB] 用紙サイズ:A4縦

連絡票

認定調査対象者連絡票の記入方法は、下記よりご確認ください。

認定調査対象者連絡票記入方法の画像
認定調査対象者連絡票記入方法[PDFファイル/212KB] 用紙サイズ:A4横

 

ご不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください。

皆さまのご意見をお聞かせください。

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