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「介護保険要介護・要支援認定申請書」のダウンロードはこちらです。
要介護認定申請の際には、1.介護保険要介護・要支援認定申請書と、2.認定調査対象者連絡票の2種類の提出が必要です。
下記よりダウンロードしていただき、作成ください。
1.介護保険要介護・要支援認定申請書
介護保険要介護・要支援認定申請書[Excelファイル／29KB] 用紙サイズ:A4縦
※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。
介護保険要介護・要支援認定申請書[PDFファイル／199KB] 用紙サイズ:A4縦
介護保険要介護・要支援認定申請書の記入方法は、下記よりご確認ください。
新規・更新・区分変更申請の方の記入方法[PDFファイル／573KB] 用紙サイズ:A4横
転入継続の方の記入方法[PDFファイル／551KB] 用紙サイズ:A4横
2.認定調査対象者連絡票
新規・更新・区分変更申請の方は、こちらの連絡票と一緒に提出をお願いいたします。
(転入継続の方は不要です。)
認定調査対象者連絡票[Excelファイル／22KB] 用紙サイズ:A4縦
※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。
認定調査対象者連絡票[PDFファイル／143KB] 用紙サイズ:A4縦
認定調査対象者連絡票の記入方法は、下記よりご確認ください。
認定調査対象者連絡票記入方法[PDFファイル／212KB] 用紙サイズ:A4横
ご不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください。
関連情報
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