「介護保険要介護・要支援認定申請書」のダウンロードはこちらです。

要介護認定申請の際には、

1.介護保険要介護・要支援認定申請書と、2.認定調査対象者連絡票の

2種類の提出が必要です。下記よりダウンロードしていただき、作成ください。

お知らせ

• 介護保険要介護・要支援認定申請書様式の一部を変更しました。

変更した内容

• 同意の内容の変更

　今までの同意内容に加えて、要介護認定や介護保険サービスの提供・給付管理等に必要な範囲で、医療・介護に関する情報を介護サービス提供に関わる関係者の間で共有する介護情報基盤を利用した情報共有への同意が追加されます。

• 介護情報基盤とは…これまで分散していた介護保険サービスに関する情報を集約し、利用者・事業所・医療機関・市町村（保険者）といった、介護保険サービスに関わる方々の連携を強める仕組みのことです。

1.介護保険要介護・要支援認定申請書

【令和8年10月1日以降申請分はこちらの申請書を使用してください。】　※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

　　介護保険要介護・要支援認定申請書 [Excelファイル／25KB] [Excelファイル／98KB]　用紙サイズ:A4縦

　　介護保険要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル／224KB] [PDFファイル／192KB]　用紙サイズ:A4縦

 

【令和8年9月30日までの申請分はこちらの申請書を使用してください。】

　(~R8.9.30)介護保険要介護・要支援認定申請書 [Excelファイル／98KB]

　(~R8.9.30)介護保険要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル／210KB]

​

 

介護保険要介護・要支援認定申請書の記入方法は、下記よりご確認ください。

新規・更新・区分変更申請の方の記入方法 [PDFファイル／413KB] [PDFファイル／475KB]　用紙サイズ:A4横

転入継続の方の記入方法 [PDFファイル／386KB]　用紙サイズ:A4横

 

2.認定調査対象者連絡票

　新規・更新・区分変更申請の方は、こちらの連絡票と一緒に提出をお願いいたします。

　(転入継続の方は不要です。)

認定調査対象者連絡票 [Excelファイル／18KB] [Excelファイル／22KB]　用紙サイズ:A4縦

　※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

認定調査対象者連絡票 [PDFファイル／148KB]　用紙サイズ:A4縦

認定調査対象者連絡票の記入方法は、下記よりご確認ください。

認定調査対象者連絡票記入方法 [PDFファイル／229KB]　用紙サイズ:A4横

 

ご不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください。