「介護保険要介護・要支援認定申請書」のダウンロードはこちらです。

要介護認定申請の際には、

1.介護保険要介護・要支援認定申請書と、2.認定調査対象者連絡票の

2種類の提出が必要です。下記よりダウンロードしていただき、作成ください。

お知らせ

• 介護保険要介護・要支援認定申請書様式の一部を変更しました。

　厚生労働省関係省令の整備に関する省令の施行に伴い、奈良市介護保険規則についても一部改正し、要介護・要支援認定申請書の様式を変更いたしました。

変更した内容

• 医療保険記載欄の「被保険者証」を「被保険者」に変更

1.介護保険要介護・要支援認定申請書

　介護保険要介護・要支援認定申請書 [Excelファイル／98KB]　用紙サイズ:A4縦

　※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

　介護保険要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル／192KB]　用紙サイズ:A4縦

介護保険要介護・要支援認定申請書の記入方法は、下記よりご確認ください。

新規・更新・区分変更申請の方の記入方法 [PDFファイル／475KB]　用紙サイズ:A4横

転入継続の方の記入方法 [PDFファイル／443KB]　用紙サイズ:A4横

 

2.認定調査対象者連絡票

　新規・更新・区分変更申請の方は、こちらの連絡票と一緒に提出をお願いいたします。

　(転入継続の方は不要です。)

認定調査対象者連絡票 [Excelファイル／22KB]　用紙サイズ:A4縦

　※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

認定調査対象者連絡票 [PDFファイル／148KB]　用紙サイズ:A4縦

認定調査対象者連絡票の記入方法は、下記よりご確認ください。

認定調査対象者連絡票記入方法 [PDFファイル／229KB]　用紙サイズ:A4横

 

ご不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください。