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要介護認定調査・認定調査票(特記事項)

更新日:2020年7月1日更新 印刷ページ表示

奈良市より依頼の要介護認定調査において必要な「要介護認定調査・認定調査票(特記事項)」を下記よりダウンロードしていただけます。認定調査票「概況調査」「基本調査(1)」「基本調査(2)」はダウンロードできませんので、必要な場合は 介護福祉課 認定事務担当(0742-34-5422)までお問い合わせください。

認定調査票(特記事項)

罫線なし[PDFファイル/17KB]

特記事項見本:罫線なし

 

罫線あり[PDFファイル/437KB]

特記事項見本:罫線あり

 

ご注意願います

  • PDF様式です。Word等にエクスポートする場合は別途変換ソフトが必要です。
  • 機械(OCR)で読み取りますので汚さないようにしてください。
  • 消えるペン等での記載は読み取り出来ませんので、使用しないでください。
  • 「対象者番号」「調査日」以外はすべて枠内に記載をしてください。枠外に記載すると、機械(OCR)で読み取れません。
  • 認定調査票(特記事項)左上、右上、左下にある■(黒い長方形)が薄かったり、文字を重ねて記載すると機械(OCR)で読み取ることができませんのでご注意ください。
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