要介護認定等資料交付申請書（事業者等用）

主治医意見書・認定調査票の資料を請求する申請書はこちらです。

お知らせ

• 「奈良市要介護認定等資料の提供に関する要綱」の改正により、申請者の押印省略が可能となりました。

(申請者欄(事業所印)、本人同意欄)

※ あくまでも押印のみを省略可能とするものであり、提供対象者等の要件を変更するものではありません。介護支援専門員登録証等の提示は、引き続き必要です。

※ 提供資料の目的外使用の禁止や、第三者への開示の禁止等の事項につきましては、今後も遵守いただくようお願いいたします。

第2号様式(第5条関係)要介護認定等資料交付申請書(事業者等用)

要介護認定等資料交付申請書（事業者等用） [Wordファイル／22KB]

要介護認定等資料交付申請書（事業者等用） [PDFファイル／124KB]

資料交付を郵送で希望する場合に送付いただくもの

案内文 [PDFファイル／89KB]　下記の内容をPDFでご覧いただけます。

※ 以下の(1)～(4)をお送りください。

(1)要介護認定等資料交付申請書(事業者等用)

※ 記載した内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、訂正印を押印してください。

(2)郵便小為替　500円分(郵便局で購入可)

内訳

• 資料のコピー代　1面(A4)10円(通常おひとり分7～8面程度)
• 返送費用　簡易書留320円+郵便代84円(または94円)

※ 残金は切手でお返しします。

(3)返信用封筒(切手貼付は不要です)

• 定形封筒でお願いします。
• 封筒にあらかじめ、返送先住所・事業所名・担当者名の記載をお願いします。

※ 令和元年10月1日より郵便料金の改定に伴い、交付枚数により郵便小為替500円では不足する場合がございます。その際は、こちらよりご連絡いたしますので、不足分の金額を切手にて、ご郵送いただくことがございますので、ご了承ください。

居宅サービスの届出済の場合

(1)～(4)を送付してください。

(4)介護支援専門員登録証(カード型)の写し

介護支援専門員証(証書で顔写真のないもの)の場合は、

運転免許証等、顔写真付きの身分証明書の写しも併せてお送りください。

施設入所の場合

(1)～(4)と併せて(5)も送付してください。

(5)サービス提供の契約書の写し

※住民票が奈良市にあり、奈良市に居宅サービス届出をしている事業者は不要です。

(利用者様のご署名、押印および事業所の署名、押印のある箇所のみで可)

奈良市から転出した場合

施設入所の場合と同じ(1)～(5)を、送付してください。

送り先

〒630-8580
奈良市二条大路南1丁目1番1号
奈良市役所　介護福祉課　認定資料交付担当者宛
電話(0742)34-5422(直通)