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障がい福祉課の主な申請書

更新日:2020年8月11日更新 印刷ページ表示

障がい福祉課のサービスにおいての主な申請書です。

索引

あ行

か行  
さ行
た行
な行
は行
ま行  
や行  
ら行

療育手帳

わ行  

障害児通所支援関連

  1. 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第10号様式の2)
    障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第10号様式の2)[PDFファイル/133KB]
    障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第10号様式の2)[Wordファイル/56KB]
  2. 世帯状況収入申告書
    世帯状況収入申告書[PDFファイル/119KB]
    世帯状況収入申告書[Wordファイル/52KB]
  3. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル/170KB]
    承諾書 [Excelファイル/25KB]
  4. 調査票
    調査票[PDFファイル/146KB]
    調査票[Wordファイル/54KB]
  5. 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8)
    障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8)[PDFファイル/125KB]
    障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8)[Wordファイル/53KB]
  6. 申請内容変更届書
    申請内容変更届書[PDFファイル/89KB]
    申請内容変更届書[Wordファイル/39KB]
  7. 受給者証再交付申請書
    受給者証再交付申請書[PDFファイル/89KB]
    受給者証再交付申請書[Wordファイル/38KB]
  8. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10)
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10) [PDFファイル/62KB]
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10)[Wordファイル/47KB]
  9. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)
    計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)[PDFファイル/68KB]
    計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)[Wordファイル/50KB]
  10. 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
    利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書[PDFファイル/127KB]
    利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書[Excelファイル/37KB]
  11. 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書
    (申請書はこちら[PDFファイル/159KB])
  12. 高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書
    高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書[PDFファイル/176KB]
    高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書[Wordファイル/60KB]
  13. セルフプラン
    セルフプラン[PDFファイル/141KB]
    セルフプラン[Excelファイル/54KB]

事業所関係

  1. 過誤申立依頼書
    過誤申立依頼書[PDFファイル/64KB]
    過誤申立依頼書[Wordファイル/30KB]
  2. (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)
    (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)[PDFファイル/61KB]
    (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)[Excelファイル/35KB]

障害児通所支援のくわしい内容について

障害福祉サービス関連

  1. 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第1号)
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第1号)[PDFファイル/162KB]
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第1号)[Wordファイル/101KB]
  2. 世帯状況収入申告書(様式第24号)
    世帯状況収入申告書(様式第24号)[PDFファイル/119KB]
    世帯状況収入申告書(様式第24号)
  3. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル/170KB]
    承諾書 [Excelファイル/25KB]
  4. 介護給付費・訓練給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(様式第4号)
    介護給付費・訓練給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(様式第4号)[PDFファイル/162KB]
    介護給付費・訓練給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(様式第4号)[Wordファイル/101KB]
  5. 申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))
    申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))[PDFファイル/63KB]
    申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))
  6. 受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))
    受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))[PDFファイル/67KB]
    受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))
  7. 高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書
    高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[PDFファイル/159KB]
    高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[Wordファイル/80KB]
  8. 新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書
    新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[PDFファイル/133KB]
    新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[Wordファイル/60KB]
  9. 障害福祉サービス医師意見書請求書
    障害福祉サービス医師意見書請求書[PDFファイル/54KB]
    障害福祉サービス医師意見書請求書[Excelファイル/27KB]
  10. 過誤申立依頼書
    過誤申立依頼書[PDFファイル/64KB]
    過誤申立依頼書[Wordファイル/30KB]
  11. 障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(様式1)
    障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(様式1)[PDFファイル/182KB]
    障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(様式1)[Excelファイル/44KB]
  12. 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)
    居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)[PDFファイル/67KB]
    居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)[Excelファイル/25KB]

障害福祉サービスのくわしい内容について

自立支援医療(更生医療)

申請書・変更届・同意書

  1. 自立支援医療(更生医療)申請書 [PDFファイル/100KB]
  2. 自立支援医療(更生医療)記載事項変更届 [PDFファイル/77KB]
  3. 自立支援医療(更生医療)再交付申請書 [PDFファイル/65KB]
  4. 同意書[PDFファイル/146KB]

意見書

  1. 自立支援医療(更生医療)意見書じん臓新規用 [PDFファイル/187KB]
  2. 自立支援医療(更生医療)意見書じん臓変更用 [PDFファイル/101KB]
  3. 自立支援医療(更生医療)意見書心臓用 [PDFファイル/183KB]
  4. 自立支援医療(更生医療)意見書肢体不自由用 [PDFファイル/197KB]
  5. 自立支援医療(更生医療)意見書視覚・聴覚・そしゃく・小腸用 [PDFファイル/113KB]
  6. 自立支援医療(更生医療)意見書免疫用 [PDFファイル/250KB]
  7. 自立支援医療(更生医療)意見書肝臓用 [PDFファイル/260KB]

自立支援医療(更生医療)のくわしい内容について

自立支援医療(精神通院医療)

  1. 自立支援医療(精神通院医療)支給認定申請書 [PDFファイル/158KB]
  2. 診断書(精神通院医療用) [Excelファイル/24KB]
  3. 同意書[PDFファイル/149KB]
  4. 自立支援医療費(精神通院医療)支給認定変更申請書 [PDFファイル/180KB]
  5. 自立支援医療費(精神通院医療)記載事項変更届 [PDFファイル/126KB]
  6. 自立支援医療費(精神通院医療)受給者証再交付申請書[PDFファイル/138KB]
  7. 自立支援医療費(精神通院医療)受給者証返還届 [PDFファイル/75KB]

自立支援医療(精神通院医療)のくわしい内容について

一般・後期高齢者精神障害者医療費助成事業

  1. 1号様式「奈良市一般精神障害者医療費受給資格証交付(更新)等申請書」 [PDFファイル/138KB]
  2. 7号様式「奈良市一般精神障害者医療費助成金変更届」[PDFファイル/111KB]
  3. 8号様式「奈良市後期高齢者精神障害者医療費受給資格証交付(更新)等申請書」 [PDFファイル/110KB]
  4. 11号様式「奈良市後期高齢者精神障害者医療費助成金変更届」[PDFファイル/110KB]
  5. 4号様式「奈良市一般精神障害者医療費受給資格証再交付申請書」[PDFファイル/115KB]
  6. 5号様式「奈良市(一般・後期高齢者)精神障害者医療費助成金交付請求書」 [PDFファイル/106KB]

一般・後期高齢者精神障害者医療費助成事業のくわしい内容について

精神通院精神障害者医療費助成事業

  1. 奈良市精神通院精神障害者医療費助成金交付申請書 [PDFファイル/109KB]
  2. 承諾書 [PDFファイル/170KB]

精神通院精神障害者医療費助成事業のくわしい内容について

身体障害者手帳

身体障害者手帳に関する内容や申請書・診断書の様式はこちらへ

精神障害者保健福祉手帳

  1. 精神障害者保健福祉手帳交付申請書[PDFファイル/138KB]
  2. 精神障害者保健福祉手帳再交付申請書[PDFファイル/94KB]
  3. 精神障害者保健福祉手帳記載事項変更届[PDFファイル/107KB]
  4. 精神障害者保健福祉手帳用診断書[PDFファイル/316KB]
  5. 同意書[PDFファイル/43KB]

精神障害者保健福祉手帳のくわしい内容について

地域生活支援事業

移動支援事業

移動支援事業(施設入所者を除く)

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル/134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル/45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル/170KB]
    承諾書 [Excelファイル/25KB]
  3. 移動支援事業 個別支援型聞き取り票
    移動支援事業 個別支援型聞き取り票[PDFファイル/72KB]
    移動支援事業 個別支援型聞き取り票[Excelファイル/35KB]
  4. ケア計画書
    ケア計画書[PDFファイル/75KB]
    ケア計画書[Excelファイル/70KB]

移動支援事業(施設入所者向け)

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル/134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル/45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル/170KB]
    承諾書 [Excelファイル/25KB]
  3. 移動支援事業 個別支援型聞き取り票
    移動支援事業個別支援型聞き取り票[PDFファイル/72KB]
    移動支援事業個別支援型聞き取り票[Excelファイル/35KB]
  4. ケア計画書
    ケア計画書[PDFファイル/75KB]
    ケア計画書[Excelファイル/70KB]

自動車改造助成事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル/134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル/45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル/170KB]
    承諾書 [Excelファイル/25KB]

手話通訳者・要約筆記者の派遣

1.手話通訳者・要約筆記者派遣申請書(第26号様式)[Wordファイル/33KB]

地域活動支援センター事業

1.地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル/134KB]
地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル/45KB]

日常生活用具の給付

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)) [PDFファイル/122KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)) [Excelファイル/31KB]

  2. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係)) [PDFファイル/145KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係)) [Excelファイル/29KB]

  3. 調査書(日常生活用具支給申請用)
    調査書(日常生活用具支給申請用) [PDFファイル/56KB]

  4. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル/170KB]
    承諾書 [Excelファイル/25KB]
  5. 日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)
    日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)[PDFファイル/60KB]
    日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)[Excelファイル/15KB]
  6. 日常生活用具給付意見書(難病の方用)
    日常生活用具給付意見書(難病の方用)[PDFファイル/60KB]
    日常生活用具給付意見書(難病の方用)[Excelファイル/15KB]

日中一時支援事業

日中一時支援事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル/134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル/45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル/170KB]
    承諾書 [Excelファイル/25KB]
  3. ケア計画書
    ケア計画書[PDFファイル/75KB]
    ケア計画書[Excelファイル/70KB]

訪問入浴サービス

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル/134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル/45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル/170KB]
    承諾書 [Excelファイル/25KB]
  3. 訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))
    訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))[PDFファイル/206KB]
    訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))[Wordファイル/61KB]
  4. 訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))
    訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))[PDFファイル/70KB]
    訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))[Wordファイル/28KB]
  5. 訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))
    訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))[PDFファイル/154KB]
    訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))[Excelファイル/42KB]
  6. 訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係))
    訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係))[PDFファイル/85KB]
    訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係))[Excelファイル/38KB]

補装具の購入・修理

  1. 補装具費(購入・修理)支給申請書[PDFファイル/76KB]
  2. 調査書(補装具費支給申請用) [PDFファイル/70KB]
  3. 承諾書 [PDFファイル/170KB]
  4. 補装具費支給意見書[PDFファイル/214KB]

補装具の購入・修理のくわしい内容について

療育手帳

新規

  1. 療育手帳交付等申請書[PDFファイル/101KB]
  2. 相談記録表
    相談記録表[Wordファイル/55KB]
    相談記録表[PDFファイル/158KB]

紛失・再交付

  1. 療育手帳交付等申請書[PDFファイル/101KB]
  2. 紛失申立書
    紛失申立書[Wordファイル/22KB]
    紛失申立書[PDFファイル/257KB]

県外からの転入

  1. 療育手帳交付等申請書[PDFファイル/101KB]
  2. 判定資料活用申出書
    判定資料活用申出書[Excelファイル/13KB]
    判定資料活用申出書[PDFファイル/60KB]

療育手帳のくわしい内容について

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