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障がい福祉課の主な申請書

更新日：2024年12月11日更新 印刷ページ表示

障がい福祉課のサービスにおいての主な申請書です。

索引

あ行
か行
さ行
た行
な行
は行
ま行  
や行  
ら行

療育手帳
わ行  

障害児通所支援関連

  1. 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第10号様式の2)
    障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [PDFファイル／141KB]
    障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [Wordファイル／34KB]
  2. 世帯状況収入申告書
    世帯状況収入申告書[PDFファイル／119KB]
    世帯状況収入申告書[Wordファイル／52KB]
  3. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  4. 調査票(放課後等デイサービス)
    4－2調査票(放課後等デイサービス) [PDFファイル／743KB]
    4－2調査票(放課後等デイサービス) [Excelファイル／21KB]
  5. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10)
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10) [PDFファイル／62KB]
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10)[Wordファイル／47KB]
  6. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)
    計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)[PDFファイル／68KB]
    計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)[Wordファイル／50KB]
  7. 調査票(4－1、4－2に該当しないサービス）
    調査票[PDFファイル／146KB]
    調査票[Wordファイル／54KB]
  8. 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8)
    障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8) [PDFファイル／133KB]
    障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8) [Wordファイル／30KB]
  9. 申請内容変更届書
    申請内容変更届書[PDFファイル／89KB]
    申請内容変更届書[Wordファイル／39KB]
  10. 受給者証再交付申請書
    受給者証再交付申請書[PDFファイル／89KB]
    受給者証再交付申請書[Wordファイル／38KB]
  11. 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
    利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [PDFファイル／206KB]
    利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [Excelファイル／19KB]
  12. 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書
    (申請書はこちら[PDFファイル／159KB])
  13. 高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書
    高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書[PDFファイル／176KB]
    高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書[Wordファイル／60KB]
  14. セルフプラン
    セルフプラン[PDFファイル／141KB]
    セルフプラン[Excelファイル／54KB
  15. 在籍証明書
    在籍証明書 [PDFファイル／70KB]
    在籍証明書 [Wordファイル／22KB]

事業所関係

  1. 過誤申立依頼書
    過誤申立依頼書[PDFファイル／64KB]
    過誤申立依頼書[Wordファイル／30KB]
  2. (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)
    (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)[PDFファイル／61KB]
    (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)[Excelファイル／35KB]

障害児通所支援のくわしい内容について

障害福祉サービス関連

  1. 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第1号)
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担減額・免除等申請書（様式第1号） [PDFファイル／162KB]
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担減額・免除等申請書（様式第1号） [Wordファイル／101KB]
  2. 世帯状況収入申告書(様式第24号)
    世帯状況収入申告書(様式第24号)[PDFファイル／119KB]
    世帯状況収入申告書(様式第24号)
  3. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  4. 介護給付費・訓練給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(様式第4号)
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第4号) [PDFファイル／163KB]
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第4号) [Wordファイル／102KB]
  5. 申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))
    申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))[PDFファイル／63KB]
    申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))
  6. 受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))
    受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))[PDFファイル／67KB]
    受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))
  7. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式)
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式) [PDFファイル／52KB]
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式) [Wordファイル／42KB]
  8. 計画相談支援・障害児相談支援依頼 (変更) 届出書(第11号様式)
    計画相談支援・障害児相談支援依頼 (変更) 届出書(第11号様式) [PDFファイル／61KB]
    計画相談支援・障害児相談支援依頼 (変更) 届出書(第11号様式) [Wordファイル／46KB]
  9. 高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書
    高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[PDFファイル／159KB]
    高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[Wordファイル／80KB]
  10. 新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書
    新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[PDFファイル／133KB]
    新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[Wordファイル／60KB]
  11. 障害福祉サービス医師意見書請求書
    障害福祉サービス医師意見書請求書[PDFファイル／54KB]
    障害福祉サービス医師意見書請求書[Excelファイル／27KB]
  12. 過誤申立依頼書
    過誤申立依頼書[PDFファイル／64KB]
    過誤申立依頼書[Wordファイル／30KB]
  13. 障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
    障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [PDFファイル／227KB]
    障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [Excelファイル／28KB]
  14. 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)
    居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)[PDFファイル／67KB]
    居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)[Excelファイル／25KB]
  15. セルフプラン
    セルフプラン [Excelファイル／69KB]

障害福祉サービスのくわしい内容について

自立支援医療(更生医療)

申請書・変更届・同意書

  1. 自立支援医療(更生医療)申請書 [PDFファイル／100KB]
  2. 自立支援医療(更生医療)記載事項変更届 [PDFファイル／77KB]
  3. 自立支援医療(更生医療)再交付申請書 [PDFファイル／65KB]
  4. 同意書 [PDFファイル／150KB]

意見書

  1. 自立支援医療(更生医療)意見書じん臓新規用 [PDFファイル／187KB]
  2. 自立支援医療(更生医療)意見書じん臓変更用 [PDFファイル／101KB]
  3. 自立支援医療(更生医療)意見書心臓用 [PDFファイル／183KB]
  4. 自立支援医療(更生医療)意見書肢体不自由用 [PDFファイル／197KB]
  5. 自立支援医療(更生医療)意見書視覚・聴覚・そしゃく・小腸用 [PDFファイル／113KB]
  6. 自立支援医療(更生医療)意見書免疫用 [PDFファイル／250KB]
  7. 自立支援医療(更生医療)意見書肝臓用 [PDFファイル／260KB]

自立支援医療(更生医療)のくわしい内容について

自立支援医療(精神通院医療)

自立支援医療(精神通院医療)に関する内容や申請書・診断書の様式はこちらへ

一般・後期高齢者精神障害者医療費助成制度

「一般精神障害者医療費助成制度」に関する内容や申請書の様式はこちらへ
「後期高齢者精神障害者医療費助成制度」に関する内容や申請書の様式はこちらへ

精神通院精神障害者医療費助成制度

精神通院精神障害者医療費助成制度に関する内容や申請書の様式はこちらへ

身体障害者手帳

身体障害者手帳に関する内容や申請書・診断書の様式はこちらへ

精神障害者保健福祉手帳

精神障害者保健福祉手帳に関する内容や申請書・診断書の様式はこちらへ

送付先指定(解除)申出書(住所地以外に送付する場合)

送付先指定（解除）申出書の様式はこちらへ

地域生活支援事業

移動支援事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  3. 行動援護の判定基準表
    行動援護の判定基準表 [PDFファイル／62KB]
    行動援護の判定基準表 [Excelファイル／15KB]
  4. 移動支援事業　個別支援型聞き取り票
    移動支援事業　個別支援型聞き取り票[PDFファイル／72KB]
    移動支援事業　個別支援型聞き取り票[Excelファイル／35KB]
  5. ケア計画書
    ケア計画書[PDFファイル／75KB]
    ケア計画書[Excelファイル／70KB]

自動車改造助成事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]

手話通訳者・要約筆記者の派遣

1.手話通訳者・要約筆記者派遣申請書(第26号様式)[Wordファイル／33KB]

地域活動支援センター事業

1.地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]

日常生活用具の給付

 

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)) [PDFファイル／122KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)) [Excelファイル／31KB]

  2. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係)) [PDFファイル／145KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係)) [Excelファイル／29KB]

  3. 調査書(日常生活用具支給申請用)
    調査書(日常生活用具支給申請用) [PDFファイル／56KB]

  4. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]

  5. 日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)
    日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)[PDFファイル／60KB]
    日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)[Excelファイル／15KB]
  6. 日常生活用具給付意見書(自家発電機又は外部バッテリー用)
  7. 日常生活用具給付意見書（自家発電機又は外部バッテリー用） [PDFファイル／61KB]
    日常生活用具給付意見書（自家発電機又は外部バッテリー用） [Excelファイル／17KB]
  8. 日常生活用具給付意見書(難病の方用)
    日常生活用具給付意見書(難病の方用)[PDFファイル／60KB]
    日常生活用具給付意見書(難病の方用)[Excelファイル／15KB]
  9. 日常生活用具給付意見書（紙おむつ等用）
    日常生活用具給付意見書（紙おむつ等用） [PDFファイル／72KB]
    日常生活用具給付意見書（紙おむつ等用） [Excelファイル／16KB]

     

日中一時支援事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  3. ケア計画書
    ケア計画書[PDFファイル／75KB]
    ケア計画書[Excelファイル／70KB]

雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)) [PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用（変更）申請書（兼利用者負担額減額・免除申請書）（第25号様式（第28条関係））） [Excelファイル／49KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／27KB]
  3. 支援計画書　
    重度障害者等就労支援特別事業支援計画書 [PDFファイル／286KB]
    重度障害者等就労支援特別事業支援計画書 [Excelファイル／61KB]

訪問入浴サービス

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  3. 訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))
    訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))[PDFファイル／206KB]
    訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))[Wordファイル／61KB]
  4. 訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))
    訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))[PDFファイル／70KB]
    訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))[Wordファイル／28KB]
  5. 訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))
    訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))[PDFファイル／154KB]
    訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))[Excelファイル／42KB]
  6. 訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係))
    訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係)) [PDFファイル／60KB]
    訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係)) [Excelファイル／41KB]

補装具の購入・修理

  1. 補装具費(購入・修理)支給申請書 [PDFファイル／116KB]
  2. 調査書(補装具費支給申請用) [PDFファイル／70KB]
  3. 承諾書 [PDFファイル／185KB]
  4. 補装具費支給意見書 [PDFファイル／136KB]
  5. 義手処方箋 [PDFファイル／221KB]
  6. 義足処方箋 [PDFファイル／284KB]
  7. 装具処方箋 [PDFファイル／521KB]
  8. ​車椅子処方箋 [PDFファイル／376KB]
  9. 標準形電動車椅子処方箋 [PDFファイル／351KB]
  10. 簡易形電動車椅子処方箋 [PDFファイル／380KB]
  11. 姿勢保持装置処方箋 [PDFファイル／298KB]
  12. 重度障害者意思伝達装置 [PDFファイル／116KB]

補装具の購入・修理のくわしい内容について

療育手帳

新規

  1. 療育手帳交付等申請書 [PDFファイル／315KB]
  2. 相談記録表
    相談記録表[Wordファイル／55KB]
    相談記録表[PDFファイル／158KB]

再交付・記載事項変更

  1. 療育手帳交付等申請書 [PDFファイル／315KB]
  2. 紛失申立書(紛失による再交付申請の方)
    紛失申立書 [Wordファイル／23KB]
    紛失申立書 [PDFファイル／104KB]

県外からの転入

  1. 療育手帳交付等申請書 [PDFファイル／315KB]
  2. 判定資料活用申出書
    判定資料活用申出書 [Excelファイル／13KB]
    判定資料活用申出書 [PDFファイル／61KB]
  3. 現況調査票 [PDFファイル／95KB](18歳以上の県外転入申請の方)

療育手帳のくわしい内容について

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