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障がい福祉課の主な申請書

更新日：2024年4月1日更新 印刷ページ表示

障がい福祉課のサービスにおいての主な申請書です。

索引

あ行
か行
さ行
た行
な行
は行
ま行  
や行  
ら行

療育手帳
わ行  

障害児通所支援関連

  1. 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第10号様式の2)
    障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第10号様式の2) [PDFファイル／150KB]
    障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除額申請書(第10号様式の2) [Wordファイル／59KB]
  2. 世帯状況収入申告書
    世帯状況収入申告書[PDFファイル／119KB]
    世帯状況収入申告書[Wordファイル／52KB]
  3. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  4. 調査票(児童発達支援・医療型児童発達支援・放課後等デイサービス)
    4－1調査票(児童発達支援・医療型児童発達支援) [PDFファイル／697KB]
    4－1調査票(児童発達支援・医療型児童発達支援) [Excelファイル／19KB]
    4－2調査票(放課後等デイサービス) [PDFファイル／743KB]
    4－2調査票(放課後等デイサービス) [Excelファイル／21KB]
  5. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10)
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10) [PDFファイル／62KB]
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式の10)[Wordファイル／47KB]
  6. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)
    計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)[PDFファイル／68KB]
    計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(第10号様式の11)[Wordファイル／50KB]
  7. 調査票(4－1、4－2に該当しないサービス）
    調査票[PDFファイル／146KB]
    調査票[Wordファイル／54KB]
  8. 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8)
    障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8)[PDFファイル／125KB]
    障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第10号様式の8)[Wordファイル／53KB]
  9. 申請内容変更届書
    申請内容変更届書[PDFファイル／89KB]
    申請内容変更届書[Wordファイル／39KB]
  10. 受給者証再交付申請書
    受給者証再交付申請書[PDFファイル／89KB]
    受給者証再交付申請書[Wordファイル／38KB]
  11. 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
    利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [PDFファイル／206KB]
    利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [Excelファイル／19KB]
  12. 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書
    (申請書はこちら[PDFファイル／159KB])
  13. 高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書
    高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書[PDFファイル／176KB]
    高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書[Wordファイル／60KB]
  14. セルフプラン
    セルフプラン[PDFファイル／141KB]
    セルフプラン[Excelファイル／54KB]

事業所関係

  1. 過誤申立依頼書
    過誤申立依頼書[PDFファイル／64KB]
    過誤申立依頼書[Wordファイル／30KB]
  2. (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)
    (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)[PDFファイル／61KB]
    (児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス、居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問)契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(様式第20号)[Excelファイル／35KB]

障害児通所支援のくわしい内容について

障害福祉サービス関連

  1. 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第1号)
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第1号)[PDFファイル／162KB]
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第1号)[Wordファイル／101KB]
  2. 世帯状況収入申告書(様式第24号)
    世帯状況収入申告書(様式第24号)[PDFファイル／119KB]
    世帯状況収入申告書(様式第24号)
  3. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  4. 介護給付費・訓練給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(様式第4号)
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第4号) [PDFファイル／164KB] [PDFファイル／164KB]
    介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(様式第4号) [Wordファイル／102KB]
  5. 申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))
    申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))[PDFファイル／63KB]
    申請内容変更届出書(第5号様式(第9条関係))
  6. 受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))
    受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))[PDFファイル／67KB]
    受給者証再交付申請書(第6号様式(第10条関係))
  7. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式)
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式) [PDFファイル／52KB]
    計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(第10号様式) [Wordファイル／42KB]
  8. 計画相談支援・障害児相談支援依頼 (変更) 届出書(第11号様式)
    計画相談支援・障害児相談支援依頼 (変更) 届出書(第11号様式) [PDFファイル／61KB]
    計画相談支援・障害児相談支援依頼 (変更) 届出書(第11号様式) [Wordファイル／46KB]
  9. 高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書
    高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[PDFファイル／159KB]
    高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[Wordファイル／80KB]
  10. 新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書
    新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[PDFファイル／133KB]
    新高額障害福祉サービス費等給付費支給申請書[Wordファイル／60KB]
  11. 障害福祉サービス医師意見書請求書
    障害福祉サービス医師意見書請求書[PDFファイル／54KB]
    障害福祉サービス医師意見書請求書[Excelファイル／27KB]
  12. 過誤申立依頼書
    過誤申立依頼書[PDFファイル／64KB]
    過誤申立依頼書[Wordファイル／30KB]
  13. 障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
    障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [PDFファイル／227KB]
    障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [Excelファイル／28KB]
  14. 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)
    居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)[PDFファイル／67KB]
    居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、地域移行支援、地域定着支援)契約内容(障害福祉サービス受給者証地域相談支援受給者証記載事項)報告書(様式第29号)[Excelファイル／25KB]
  15. セルフプラン
    セルフプラン [Excelファイル／69KB]

障害福祉サービスのくわしい内容について

自立支援医療(更生医療)

申請書・変更届・同意書

  1. 自立支援医療(更生医療)申請書 [PDFファイル／100KB]
  2. 自立支援医療(更生医療)記載事項変更届 [PDFファイル／77KB]
  3. 自立支援医療(更生医療)再交付申請書 [PDFファイル／65KB]
  4. 同意書 [PDFファイル／150KB]

意見書

  1. 自立支援医療(更生医療)意見書じん臓新規用 [PDFファイル／187KB]
  2. 自立支援医療(更生医療)意見書じん臓変更用 [PDFファイル／101KB]
  3. 自立支援医療(更生医療)意見書心臓用 [PDFファイル／183KB]
  4. 自立支援医療(更生医療)意見書肢体不自由用 [PDFファイル／197KB]
  5. 自立支援医療(更生医療)意見書視覚・聴覚・そしゃく・小腸用 [PDFファイル／113KB]
  6. 自立支援医療(更生医療)意見書免疫用 [PDFファイル／250KB]
  7. 自立支援医療(更生医療)意見書肝臓用 [PDFファイル／260KB]

自立支援医療(更生医療)のくわしい内容について

自立支援医療(精神通院医療)

  1. 自立支援医療(精神通院医療)支給認定申請書 [PDFファイル／370KB]
  2. 診断書(精神通院医療用) [Excelファイル／26KB]
  3. 診断書(精神通院医療用) [PDFファイル／150KB]
  4. 同意書 [PDFファイル／150KB]
  5. 自立支援医療費(精神通院医療)支給認定変更申請書 [PDFファイル／501KB]
  6. 自立支援医療費(精神通院医療)記載事項変更届 [PDFファイル／222KB]
  7. 自立支援医療費(精神通院医療)受給者証再交付申請書 [PDFファイル／186KB]
  8. 自立支援医療費(精神通院医療)受給者証返還届 [PDFファイル／92KB]

自立支援医療(精神通院医療)のくわしい内容について

一般・後期高齢者精神障害者医療費助成事業

  1. 1号様式「奈良市一般精神障害者医療費受給資格証交付(更新)等申請書」 [PDFファイル／138KB]
  2. 7号様式「奈良市一般精神障害者医療費助成金変更届」[PDFファイル／111KB]
  3. 8号様式「奈良市後期高齢者精神障害者医療費受給資格証交付(更新)等申請書」 [PDFファイル／110KB]
  4. 11号様式「奈良市後期高齢者精神障害者医療費助成金変更届」[PDFファイル／110KB]
  5. 4号様式「奈良市一般精神障害者医療費受給資格証再交付申請書」[PDFファイル／115KB]
  6. 5号様式「奈良市(一般・後期高齢者)精神障害者医療費助成金交付請求書」 [PDFファイル／106KB]

「一般精神障害者医療費助成事業」のくわしい内容について
「後期高齢者精神障害者医療費助成事業」のくわしい内容について

精神通院精神障害者医療費助成事業

  1. 奈良市精神通院精神障害者医療費助成金交付申請書 [PDFファイル／109KB]
  2. 承諾書 [PDFファイル／185KB]

精神通院精神障害者医療費助成事業のくわしい内容について

身体障害者手帳

身体障害者手帳に関する内容や申請書・診断書の様式はこちらへ

精神障害者保健福祉手帳

  1. 精神障害者保健福祉手帳交付申請書 [PDFファイル／267KB]
  2. 精神障害者保健福祉手帳用診断書 [Excelファイル／62KB]
  3. 精神障害者保健福祉手帳用診断書 [PDFファイル／354KB]
  4. 同意書 [PDFファイル／18KB]
  5. 精神障害者保健福祉手帳記載事項変更届 [PDFファイル／195KB]
  6. 精神障害者保健福祉手帳再交付申請書 [PDFファイル／184KB]

精神障害者保健福祉手帳のくわしい内容について

地域生活支援事業

移動支援事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  3. 移動支援事業　個別支援型聞き取り票
    移動支援事業　個別支援型聞き取り票[PDFファイル／72KB]
    移動支援事業　個別支援型聞き取り票[Excelファイル／35KB]
  4. ケア計画書
    ケア計画書[PDFファイル／75KB]
    ケア計画書[Excelファイル／70KB]

自動車改造助成事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]

手話通訳者・要約筆記者の派遣

1.手話通訳者・要約筆記者派遣申請書(第26号様式)[Wordファイル／33KB]

地域活動支援センター事業

1.地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]

日常生活用具の給付

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)) [PDFファイル／122KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)) [Excelファイル／31KB]

  2. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係)) [PDFファイル／145KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(ストーマ装具・紙おむつ用)(第25号様式(第28条関係)) [Excelファイル／29KB]

  3. 調査書(日常生活用具支給申請用)
    調査書(日常生活用具支給申請用) [PDFファイル／56KB]

  4. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
  5. 日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)
    日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)[PDFファイル／60KB]
    日常生活用具給付意見書(ネブライザー・電気式たん吸引器用)[Excelファイル／15KB]
  6. 日常生活用具給付意見書(難病の方用)
    日常生活用具給付意見書(難病の方用)[PDFファイル／60KB]
    日常生活用具給付意見書(難病の方用)[Excelファイル／15KB]

日中一時支援事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  3. ケア計画書
    ケア計画書[PDFファイル／75KB]
    ケア計画書[Excelファイル／70KB]

雇用施策との連携による重度障害者等就労支援特別事業

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係)) [PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用（変更）申請書（兼利用者負担額減額・免除申請書）（第25号様式（第28条関係））） [Excelファイル／49KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／27KB]
  3. 支援計画書　
    重度障害者等就労支援特別事業支援計画書 [PDFファイル／286KB]
    重度障害者等就労支援特別事業支援計画書 [Excelファイル／61KB]

訪問入浴サービス

  1. 地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[PDFファイル／134KB]
    地域生活支援事業利用(変更)申請書(兼利用者負担額減額・免除申請書)(第25号様式(第28条関係))[Excelファイル／45KB]
  2. 承諾書
    承諾書 [PDFファイル／185KB]
    承諾書 [Excelファイル／25KB]
  3. 訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))
    訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))[PDFファイル／206KB]
    訪問入浴サービス診断書(別記第1号様式(第4条関係))[Wordファイル／61KB]
  4. 訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))
    訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))[PDFファイル／70KB]
    訪問入浴サービス誓約書(別記第2号様式(第4条関係))[Wordファイル／28KB]
  5. 訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))
    訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))[PDFファイル／154KB]
    訪問入浴サービス申請書一式(別記第1号様式(第5条関係)/第2号様式(第5条関係))[Excelファイル／42KB]
  6. 訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係))
    訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係)) [PDFファイル／60KB]
    訪問入浴サービス利用実績記録票(第5号様式(第14条関係)) [Excelファイル／41KB]

補装具の購入・修理

  1. 補装具費(購入・修理)支給申請書 [PDFファイル／116KB]
  2. 調査書(補装具費支給申請用) [PDFファイル／70KB]
  3. 承諾書 [PDFファイル／185KB]
  4. 補装具費支給意見書 [PDFファイル／136KB]
  5. 義手処方箋 [PDFファイル／221KB]
  6. 義足処方箋 [PDFファイル／284KB]
  7. 装具処方箋 [PDFファイル／521KB]
  8. ​車椅子処方箋 [PDFファイル／376KB]
  9. 標準形電動車椅子処方箋 [PDFファイル／351KB]
  10. 簡易形電動車椅子処方箋 [PDFファイル／380KB]
  11. 姿勢保持装置処方箋 [PDFファイル／298KB]

補装具の購入・修理のくわしい内容について

療育手帳

新規

  1. 療育手帳交付等申請書 [PDFファイル／315KB]
  2. 相談記録表
    相談記録表[Wordファイル／55KB]
    相談記録表[PDFファイル／158KB]

再交付・記載事項変更

  1. 療育手帳交付等申請書 [PDFファイル／315KB]
  2. 紛失申立書(紛失による再交付申請の方)
    紛失申立書[Wordファイル／22KB]
    紛失申立書[PDFファイル／257KB]

県外からの転入

  1. 療育手帳交付等申請書 [PDFファイル／315KB]
  2. 判定資料活用申出書
    判定資料活用申出書 [Excelファイル／13KB]
    判定資料活用申出書 [PDFファイル／61KB]
  3. 現況調査票 [PDFファイル／95KB](18歳以上の県外転入申請の方)

療育手帳のくわしい内容について

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