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高額療養費の支給

更新日:2019年11月7日更新 印刷ページ表示

1ヶ月(1日から末日まで)の保険診療に対して支払った一部負担金(自己負担額)が、自己負担限度額を超えた場合、申請により、超えた分が高額療養費として支給される制度です。
ただし、健康診断、予防接種など医療保険適用外の医療費や、入院時の食事代、差額ベット代などについては支給の対象になりません。

高額療養費の申請

高額療養費の支給を受けるには

 申請期間は、診療月の翌月1日から2年間です。
 国民健康保険被保険者証・保険診療に係る領収書・世帯主名義の振込口座がわかるものをお持ちのうえ、市役所国保年金課出張所行政センターへお越しください。なお、世帯主以外の名義の口座に振込する場合、相続人が高額療養費の支給を申請する場合等、追加書類が必要な場合がありますので、国保年金課までお問い合わせください。
 保険料に滞納がある場合、支給金の一部もしくは全額を保険料に充当していただくことがあります。

自己負担限度額の判定

(毎月、当月1日現在の世帯状況や所得状況により行います)
 8月診療分~翌年7月診療分を年度区分とします。8月診療分~3月診療分はその年度、4月診療分~7月診療分は前年度の市・県民税の課税状況で判定します。(被保険者に市・県民税の未申告者がいる場合は、事前に申告手続きが必要です。)

医療機関の領収書を紛失した場合

 原則として、領収書にかわる「支払証明書(有料の場合あり)」(1ヶ月単位の保険診療分)を医療機関でもらってください。

申請して高額療養費が支給されるまでどのくらいかかるか

 医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)と照合するために、支給は最速でも診療月の3ヶ月後の末日ですが、レセプトの到着が遅れた場合は、支給も遅れます。

奈良県内の他の市町村から転居(同じ世帯が継続する場合)したとき

  1. 多数該当について、転居前の支給も回数に含みます。
  2. 転居月について、異動前と異動後の自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。

高額療養費 外来年間合算の申請方法について

 計算期間の7月末時点で奈良市の国民健康保険に加入していて、支給が見込まれる人には、国保年金課から申請書等をお送りします。申し出は必要ありません。
 ただし、対象期間に市町村を越えて転居した人・医療保険が変更になった人には、通知がない場合があります。また、対象期間に市町村を越えて転居した人・医療保険が変更になった人は、通知があった場合でも、加入していた医療保険で「自己負担額証明書」の交付を受けてから申請してください。
※外来年間合算の計算期間は、通常毎年8月から翌年7月末までの期間となります。
医療費控除の確定申告をされる際は、「基準日の属する年の医療費」に対する補てん金額として申告してください。
(「基準日」とは、「計算期間の末日」のことです。通常は7月末となりますが、計算期間中に申請者または世帯員が亡くなられた場合、基準日が変わる可能性があります。)

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

被保険者に市・県民税の未申告者がいる場合は、(ア)とみなします。

所得区分 高額支給回数:年3回目まで 多数該当 注1
基礎控除後の総所得金額等 注2
901万円超 (ア)
252,600円
+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
基礎控除後の総所得金額等 注2
600万円超~901万円以下 (イ)
167,400円
+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
基礎控除後の総所得金額等 注2
210万円超~600万円以下 (ウ)
80,100円
+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
基礎控除後の総所得金額等 注2
210万円以下 (エ)
57,600円 44,400円
市・県民税非課税世帯 (オ) 35,400円 24,600円

(総医療費とは、10割の医療費)

注1 診療月以前の12か月以内に、限度額適用認定証の現物給付を含め、すでに高額療養費が支給されている月数が3か月以上あるときの4か月目以降。(ただし、70歳以上75歳未満の外来(個人単位)のみに対して高額療養費の支給があった月は数えません。)
注2 国保に加入している被保険者全員分を合算したもの

支給額の計算方法(70歳未満)

診療月ごとの計算となります。診療月ごとに以下の計算を行い、高額療養費の該当月があれば申請をしてください。入院時の食事代や保険がきかない治療代や差額ベッド代などは高額療養費の対象となりません。

  1. 70歳未満の被保険者ごとに領収書をわけます。
  2. 医療機関ごとに領収書をわけます。
    ※ 調剤薬局分の一部負担金は、処方箋を出した医療機関の一部負担金と合算します。
  3. 入院・外来・歯科ごとに領収書をわけます。
    ※ これらは同じ医療機関でもレセプトがわかれる為、別々とみなします。
  4. 3.の時点で21,000円以上の一部負担金の支払があったものをすべて世帯で合算します。その合算した金額が上の表の自己負担限度額を超えていれば、超えた分が高額療養費として支給されます。

70歳以上75歳未満の方(国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方)の自己負担限度額(月額)

平成30年8月診療分から

所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者
※負担割合が3割の人

【3】(課税所得690万円以上)
(認定証発行対象外)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当注1の場合] 140,100円
【2】(課税所得380万円以上) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当注1の場合] 93,000円
【1】(課税所得145万円以上) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当注1の場合] 44,400円
一般
(認定証発行対象外)
18,000円注5 57,600円
[多数該当注1の場合] 44,400円
低所得者【2】注3 8,000円 24,600円
低所得者【1】注4 8,000円 15,000円

(総医療費とは、10割の医療費)

75歳の誕生月における特例 月途中で75歳の誕生日を迎えられた人のその月の自己負担限度額は2分の1で計算します。
注3 低所得者【2】…同一世帯の世帯主(国民健康保険の被保険者でない擬制世帯主も含む)及び国民健康保険の被保険者が市・県民税非課税の世帯で、低所得者【1】に該当しない世帯。
注4 低所得者【1】…同一世帯の世帯主(国民健康保険の被保険者でない擬制世帯主も含む)及び国民健康保険の被保険者が市・県民税非課税の世帯で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる世帯
注5 平成30年8月~翌年7月受診分の年間の自己負担限度額は144,000円(一般・低所得者【1】【2】だった月の外来の合計の限度額)

支給額の計算方法(70歳以上75歳未満)

診療月ごとの計算となります。診療月ごとに以下の計算を行い、高額療養費の該当月があれば申請をしてください。
※平成30年8月診療分より現役並み所得者については外来(個人単位)は廃止となり、70歳以上75歳未満の被保険者の外来+入院の合算(世帯単位)のみとなりました。

  1. 70歳以上75歳未満の被保険者の外来の一部負担金を個人単位で合算し、上記の表の【外来】の自己負担額を超えた分が支給されます。
  2. 「入院がある場合」は、世帯の70歳以上75歳未満の被保険者それぞれの、【外来】の自己負担額を超えていない分の一部負担金と、入院に係る一部負担金を合算し、【外来+入院】の自己負担限度額を超えた分が、支給されます。
  3. 「入院はないが、同一世帯に70歳以上75歳未満の被保険者が複数おり、それぞれ外来がある場合」は、世帯の70歳以上75歳未満の被保険者それぞれの、【外来】の自己負担額を超えていない分の一部負担金を合算し、【外来+入院】の自己負担限度額を超えれば、支給されます。
  4. 同一世帯の70歳未満の被保険者一人で、同一診療月に同一医療機関(入院・外来・歯科は同じ医療機関でもレセプトがわかれる為、別々とみなします。調剤薬局分の一部負担金は処方箋を出した医療機関の一部負担金と合算します。)に対し、21,000円以上の一部負担金の支払があった場合も、世帯で合算できます。
     世帯合算できる場合、【外来+入院】の自己負担限度額(2.と3.で支給が無かった場合は、被保険者それぞれの【外来】の自己負担限度額を超えていない分の一部負担金と、入院に係る一部負担金の合算額)と、同一世帯の70歳未満の被保険者の一部負担金を合算し、70歳未満の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

入院などで医療費が高額になる場合

 事前に「限度額適用認定証」等の交付を受け、その証を医療機関の窓口に提示していただくと、1ヶ月・同一医療機関等(入院・外来・歯科ごと・薬局)でのお支払い(保険診療分のみ)が各々自己負担限度額までで済みます(ただし、保険料滞納のある方には交付できません)。
 医療機関等に認定証を提示して窓口支払いが自己負担限度額までとなった場合でも、高額療養費該当回数や、同一月に複数の医療機関でお支払いされた場合や世帯合算分がある場合等により、さらに高額療養費支給申請ができる場合があります。

限度額適用認定証については限度額適用認定証等をご利用くださいこちらを参照してください。

厚生労働大臣の指定する特定疾病の場合

 血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む)、人工透析が必要な慢性腎不全の方は、その診療にかかる自己負担限度額(医療機関ごと、入院・外来・調剤ごと)は1ヶ月10,000円になります。(70歳未満の上位所得者及び所得未申告者は、20,000円。)
 該当する方は「特定疾病療養受療証」を交付しますので、市役所国保年金課へ申請してください。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
    申請書中に医師の証明が必要です。ただし、以前加入されていた保険で取得されていた場合は、その証を提示していただければ医師の証明は不要です。
  • 国民健康保険被保険者証

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