高額療養費の支給

　高額療養費制度とは、1ヶ月の医療機関等で支払った医療費（保険診療分）の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、超えた額があとから払い戻される制度です。
※健康診断、予防接種など医療保険適用外の医療費や、入院時の食事代、差額ベッド代などについては支給の対象になりません。

高額療養費の申請

　「高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更） [PDFファイル／95KB]」を提出いただくことにより、その後の高額療養費の支給申請が不要となり、初回の申請で登録した口座に自動的に振込します。➡申請方法はこちら

口座登録の電子申請もできます

お持ちのスマートフォン（マイナンバーカードの読み取りに対応しているもの）からいつでも申請することができます。電子申請をご利用の際は、本人確認のためマイナンバーカードを利用して「マイナサイン」アプリによる個人認証が必要です。電子申請方法は「電子申請サービス」のページをご覧ください。

高額療養費の支給について

　医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)に基づいて支給金額を計算し、診療月から約3ヶ月後の末日に支給されます。（例：令和6年10月診療分→令和7年1月末日振込）
　医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)​の到着が遅れた場合は、支給が遅れます。
　申請後高額療養費の支給が決定した場合は、振込前に支給決定通知を送付します。
　遅れて口座登録した場合でも遡って支給しますが、時効により診療月の翌月1日から起算して2年を経過している分については支給されません。（例：令和6年10月診療分の支給を受けるには令和8年10月末日までに登録申請が必要）

自動振込が停止になる場合

　次のいずれかに該当した場合は、自動振込が停止されます。

（1）国民健康保険料の滞納がある場合（分割納付をしている場合も含む）
（2）指定された金融機関の口座に振込ができなかった場合
（3）世帯主に変更が生じた場合（死亡・転出等）
（4）申請書の内容に偽り、その他不正があった場合
※(1)～(4)の停止理由に該当しなくなった場合は、自動振込が再開します。

注意事項

• 振込口座を変更する場合においても、「高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更）」を提出してください。
• 高額療養費に係る療養が特定給付対象療養や無料低額診療制度等に該当する場合は、領収書の提出が必要です。
• 第三者行為により負傷を受けたときは、必ずその旨の届出をしてください。

自己負担限度額の判定

　8月診療分～翌年7月診療分を年度区分とします。8月診療分～3月診療分はその年度、4月診療分～7月診療分は前年度の市・県民税の課税状況で判定します。(被保険者に市・県民税の未申告者がいる場合は、事前に申告手続きが必要です。)

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

被保険者に市・県民税の未申告者がいる場合は、(ア)とみなします。

(総医療費とは、10割の医療費)

注1　診療月以前の12か月以内に、限度額適用認定証の現物給付を含め、すでに高額療養費が支給されている月数が3か月以上あるときの4か月目以降。(ただし、70歳以上75歳未満の外来(個人単位)のみに対して高額療養費の支給があった月は数えません。)
注2　国保に加入している被保険者全員分を合算したもの

支給額の計算方法(70歳未満)

診療月ごとの計算となります。

1．医療機関等からのレセプトごと（70歳未満の被保険者ごと、医療機関ごと、入院・外来・歯科ごと）にわけて計算します。
※　調剤薬局分の一部負担金は、処方箋を出した医療機関の一部負担金と合算します。
※　同じ医療機関でも入院・外来・歯科ごとにレセプトがわかれる為、別々とみなします。

2．1.で21,000円以上の一部負担金の支払があったもののみ合算することができます。その合算した金額が上の表の自己負担限度額を超えていれば、超えた分が高額療養費として支給されます。

70歳以上75歳未満の方(国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方)の自己負担限度額(月額)

(総医療費とは、10割の医療費)

75歳の誕生月における特例　月途中で75歳の誕生日を迎えられた人のその月の自己負担限度額は2分の1で計算します。
注3　低所得者【2】…同一世帯の世帯主(国民健康保険の被保険者でない擬制世帯主も含む)及び国民健康保険の被保険者が市・県民税非課税の世帯で、低所得者【1】に該当しない世帯。
注4　低所得者【1】…同一世帯の世帯主(国民健康保険の被保険者でない擬制世帯主も含む)及び国民健康保険の被保険者が市・県民税非課税の世帯で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる世帯
注5　8月～翌年7月受診分の年間の自己負担限度額は144,000円(一般・低所得者【1】【2】だった月の外来の合計の限度額)

支給額の計算方法(70歳以上75歳未満)

診療月ごとの計算となります。

1. 70歳以上75歳未満の被保険者の外来の一部負担金を個人単位で合算し、上記の表の【外来】の自己負担額を超えた分が支給されます。
2. 「入院がある場合」は、世帯の70歳以上75歳未満の被保険者それぞれの、【外来】の自己負担額を超えていない分の一部負担金と、入院に係る一部負担金を合算し、【外来+入院】の自己負担限度額を超えた分が、支給されます。
3. 「入院はないが、同一世帯に70歳以上75歳未満の被保険者が複数おり、それぞれ外来がある場合」は、世帯の70歳以上75歳未満の被保険者それぞれの、【外来】の自己負担額を超えていない分の一部負担金を合算し、【外来+入院】の自己負担限度額を超えれば、支給されます。
4. 同一世帯の70歳未満の被保険者一人で、同一診療月に同一医療機関(入院・外来・歯科は同じ医療機関でもレセプトがわかれる為、別々とみなします。調剤薬局分の一部負担金は処方箋を出した医療機関の一部負担金と合算します。)に対し、21,000円以上の一部負担金の支払があった場合も、世帯で合算できます。
   　世帯合算できる場合、【外来+入院】の自己負担限度額(2.と3.で支給が無かった場合は、被保険者それぞれの【外来】の自己負担限度額を超えていない分の一部負担金と、入院に係る一部負担金の合算額)と、同一世帯の70歳未満の被保険者の一部負担金を合算し、70歳未満の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

奈良県内の他の市町村から転居(同じ世帯が継続する場合)したとき

1. 多数該当について、転居前の支給も回数に含みます。
2. 転居月について、異動前と異動後の自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。

医療機関等で限度額適用認定証の提示またはオンライン資格確認による限度額区分が確認できる場合

　限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示またはオンライン資格確認システムが導入された医療機関等で、本人が同意し、適用区分の確認ができる場合は、1ヶ月・同一医療機関等(入院・外来・歯科ごと・薬局)でのお支払い(保険診療分のみ)が各々自己負担限度額までで止まります。
　窓口での支払いが自己負担限度額までとなった場合でも、高額療養費該当回数や、同一月に複数の医療機関でお支払いされた場合や世帯合算分がある場合等により、高額療養費の支給対象となる場合があります。

限度額適用認定証についてはこちらのページを参照してください。

高額療養費　外来年間合算の支給対象について

※基準日（7月31日）時点で高額療養費の適用区分が、70歳～74歳の一般または低所得者【1】【2】に該当する方が対象です。

計算期間（前年の8月1日から7月31日まで）の1年間にかかった外来診療の自己負担額を個人単位で合算し、144,000円（一般または低所得者【1】【2】だった月の外来の合計の限度額）を超えた場合は、その超えた金額を支給します。​　

「高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更）」の提出により、外来年間合算の支給対象となった場合も口座に自動的に振込します。

ただし、計算期間内に市町村を越えて転居した人、健康保険が変更になった人は、加入していた健康保険で「自己負担額証明書」の交付を受けてから申請をしていただく必要があります。（自動振込にはなりません）

厚生労働大臣の指定する特定疾病の場合

　血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む)、人工透析が必要な慢性腎不全の方は、その診療にかかる自己負担限度額(医療機関ごと、入院・外来・調剤ごと)は1ヶ月10,000円になります。(70歳未満の上位所得者及び所得未申告者は、20,000円。)
　該当する方は「特定疾病療養受療証」を交付しますので、国保年金課へ申請してください。

申請に必要なもの

• 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
  申請書中に医師の証明が必要です。ただし、以前加入されていた保険で取得されていた場合は、その証を提示していただければ医師の証明は不要です。
• 保険証またはマイナンバーカードまたは資格確認書

関連情報

• 高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更）
• 限度額適用・標準負担額減額認定証について