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高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更）
更新日：2022年7月1日更新
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| 申請書 |
高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更） [PDFファイル／95KB] （※令和4年10月診療分から） |
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4 |
| 対象者 | 全世帯 |
| どのようなときに 使用するのですか |
1ヶ月の医療機関等で支払った医療費（保険診療分）の一部負担金が、自己負担限度額を超えた場合、超えた額が高額療養費として登録された口座に支給されます。※外来年間合算も自動振込の対象 |
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申請方法 |
「高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更）」の太枠内に必要事項を記入の上、世帯主名義の口座のわかるもの（通帳もしくはキャッシュカードのコピー）とあわせて国保年金課、出張所、行政センターまで提出してください。 ※原則として、世帯主名義の口座に振込します。世帯主名義以外の口座を指定する場合は、別途委任状が必要です。 |
| 申請人 | 世帯主 |
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その他添付書類 （必要な場合のみ） |
戸籍謄本（全部事項証明等、世帯主と相続人の関係がわかるもの） 申出書（国保年金課までお問い合わせください） |
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郵送等受付 |
以下を同封の上、国保年金課あてに送付して下さい。
奈良市役所 国保年金課(国民健康保険) 宛 |
ダウンロード
＜外部リンク＞
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