高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更）

高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更） [PDFファイル／95KB]

1ヶ月の医療機関等で支払った医療費（保険診療分）の一部負担金が、自己負担限度額を超えた場合、超えた額が高額療養費として登録された口座に支給されます。※外来年間合算も自動振込の対象

「高額療養費支給口座登録申請書（新規・変更）」の太枠内に必要事項を記入の上、世帯主名義の口座のわかるもの（通帳もしくはキャッシュカードのコピー）とあわせて国保年金課、出張所、行政センターまで提出してください。

※原則として、世帯主名義の口座に振込します。世帯主名義以外の口座を指定する場合は、別途委任状が必要です。

• 世帯主名義以外の口座を指定する場合（申請人は世帯主）

　　　委任状 [PDFファイル／54KB]

• 世帯主の相続人が申請する場合（振込口座も相続人）

　　　戸籍謄本（全部事項証明等、世帯主と相続人の関係がわかるもの）

　　　相続の申出書 [PDFファイル／168KB]

• ダウンロードした「高額療養費支給口座登録申請書」
• 口座のわかるもの（通帳もしくはキャッシュカードをコピーしたもの）
• 上記添付書類が必要な場合はその書類