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特定疾病療養受療証交付申請書

更新日:2020年3月30日更新 印刷ページ表示
申請書 特定疾病療養受療証交付申請書 [PDFファイル/71KB]
申請書のサイズ A4

どのようなときに使用するのですか

次の疾病により受療証が必要な時

  1. 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)
申請方法 ダウンロードした支給申請書を窓口に提出してください。(申請書は窓口にもあります。)
申請書中に医師の証明が必要です。ただし、以前加入されていた保険で取得されていた場合は、その証を提示いただければ医師の証明は不要です。
承認後、市役所国保年金課の窓口で受療証を交付します。
申請人 世帯主(別世帯の方が申請する場合は委任状 [PDFファイル/68KB]が必要です。)
添付書類

国民健康保険被保険者証

  • 以前加入されていた保険で受療証を取得されていた場合は、その証

受付窓口

郵送等受付

以下を同封の上、国保年金課あてに送付してください。

  • ダウンロードした交付申請書
  • 返信用封筒(幅10cm以上/長3以上)
    送付先を記載し、84円分の切手を貼付してください。
  • 以前加入されていた保険で受療証を取得されていた場合は、その証の写し

[宛先] 〒630-8580
奈良市二条大路南1-1-1
奈良市役所 国保年金課(国民健康保険)

問い合わせ

[所在地] 〒630-8580
 奈良市二条大路南1-1-1
 奈良市役所 国保年金課(国民健康保険)
[電話] 0742-34-4736(ダイヤルイン)

ダウンロード

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