オンライン診療受診施設の届出

オンライン診療受診施設を新規に設置したり休止・再開・廃止をする場合には、届出が必要となりますので、以下の届出様式で提出してください。

様式名	提出期限
オンライン診療受診施設設置届出書 [Wordファイル／28KB] ＋ 基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（オンライン診療受診施設向け） [PDFファイル／206KB] 基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（オンライン診療受診施設向け） [Wordファイル／58KB]	設置後10日以内に提出してください。 ※基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（オンライン診療受診施設向け）も併せて提出してください。
オンライン診療受診施設休止・再開届出書 [Wordファイル／25KB]	休止・再開後10日以内に提出してください。
オンライン診療受診施設廃止届出書 [Wordファイル／25KB]	廃止後10日以内に提出してください。
オンライン診療受診施設設置者死亡・失踪届出書 [Wordファイル／22KB]	設置者が死亡又は失踪の宣告を受けてから10日以内に提出してください。

※添付書類等については、届出様式に記載されておりますので、併せて提出ください。

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・オンライン診療受診施設設置届出書 [Wordファイル／28KB]　

・オンライン診療受診施設設置届出書 [PDFファイル／111KB]

・オンライン診療受診施設休止・再開届出書 [Wordファイル／25KB]

・オンライン診療受診施設休止・再開届出書 [PDFファイル／85KB]

・オンライン診療受診施設廃止届出書 [Wordファイル／25KB]

・オンライン診療受診施設廃止届出書 [PDFファイル／82KB]

・オンライン診療受診施設設置者死亡・失踪届出書 [Wordファイル／22KB]

・オンライン診療受診施設設置者死亡・失踪届出書 [PDFファイル／82KB]

・基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（オンライン診療受診施設向け） [PDFファイル／206KB]

・基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（オンライン診療受診施設向け） [Wordファイル／58KB]

・基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（医療機関向け） [PDFファイル／418KB]

・基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（医療機関向け） [Wordファイル／70KB]

・オンライン診療の実施に際し患者に対して説明すべき内容のチェックリスト（医療機関向け） [PDFファイル／201KB]

・オンライン診療の実施に際し患者に対して説明すべき内容のチェックリスト（医療機関向け） [Wordファイル／37KB]

・安心・安全にオンライン診療を受けるためのチェックリスト（患者向け） [PDFファイル／189KB]

・安心・安全にオンライン診療を受けるためのチェックリスト（患者向け） [Wordファイル／39KB]