本文
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
更新日：2023年9月28日更新
印刷ページ表示
|
申請書 |
|
|---|---|
| 申請書のサイズ | A4 |
|
対象者 |
医療費(※)が自己負担限度額以上となる人で、保険料の滞納がない人。(ただし、70歳以上の「現役並み所得者【3】」「一般」の区分に該当する人は発行対象外です。発行対象になるかどうかは、事前にお問い合わせください。) |
|
どのようなときに |
医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に認定申請をして、交付された認定証を医療機関等の窓口で保険証とともに提示すれば、保険診療分の支払いが自己負担限度額までとなります。詳しくは「限度額適用・標準負担額減額認定証について」のページをご覧ください。 |
|
申し込み受付期間 |
随時受付しております。下記窓口で申請してください。 |
|
申請方法 |
ダウンロードした認定申請書を窓口に提出してください。(申請書は窓口にもあります。) 承認後、市役所国保年金課窓口で認定証を交付します。 出張所・行政センターでの受付分は、自宅へ郵送します。 |
| 申請人 |
世帯主 (別世帯の方が申請する場合は委任状 [PDFファイル／62KB]が必要です。) |
|
添付書類 |
|
|
受付窓口 |
|
|
郵送等受付 |
以下を同封の上、国保年金課あてに送付してください。
[宛先] 〒630-8580（特定郵便番号のため住所記入不要） |
| 問い合わせ |
奈良市役所 国保年金課(国民健康保険) |
※医療費・・・同一月、同一医療機関の保険診療の費用(入院、外来、歯科は別々に計算します)。
食事代や差額ベッド等の自費分は含みません。
ダウンロード
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）