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限度額適用・標準負担額減額認定申請書

ページID：0221656 更新日：2024年12月2日更新 印刷ページ表示

申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル／131KB]
申請書のサイズ A4

対象者

医療費(※)が自己負担限度額以上となる人で、保険料の滞納がない人。(ただし、70歳以上の「現役並み所得者【3】」「一般」の区分に該当する人は発行対象外です。発行対象になるかどうかは、事前にお問い合わせください。)

どのようなときに
使用するのですか

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に認定申請をして、交付された認定証を医療機関等の窓口で保険証（または資格確認書）とともに提示すれば、保険診療分の支払いが自己負担限度額までとなります。詳しくは「限度額適用・標準負担額減額認定証について​」のページをご覧ください。

申し込み受付期間

随時受付しております。下記窓口で申請してください。
申請された日の属する月の初日から認定され、有効期限は毎年7月31日です。
8月以降も更新を希望される場合は、お持ちの証の有効期限月(7月)に入ってから再申請をしていただく必要があります。

申請方法

 ダウンロードした認定申請書を窓口に提出してください。(申請書は窓口にもあります。)
承認後、市役所国保年金課窓口で認定証を交付します。
出張所・行政センターでの受付分は、自宅へ郵送します。
申請人

世帯主

(別世帯の方が申請する場合は委任状 [PDFファイル／62KB]が必要です。)

添付書類
  • 他市町村から転入した人は、前住地の世帯全員の課税(非課税)証明書が必要な場合があります。
  • 入院時食事代にかかる長期入院該当申請をされる場合は、入院日数(直近12ヶ月で90日超)の確認ができる証明書もしくは領収書等が必要となります。

受付窓口

郵送等受付

 以下を同封の上、国保年金課あてに送付してください。
  • ダウンロードした認定申請書
  • 返信用封筒(幅10cm以上/長3以上)
    送付先を記載し、110円分の切手を貼付してください。

[宛先]　〒630-8580（特定郵便番号のため住所記入不要）
　奈良市役所　国保年金課(国民健康保険)　宛
問い合わせ

　奈良市役所 国保年金課(国民健康保険)
[電話]　0742-34-4736(ダイヤルイン)


※医療費・・・同一月、同一医療機関の保険診療の費用(入院、外来、歯科は別々に計算します)。
　食事代や差額ベッド等の自費分は含みません。

ダウンロード

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