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一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

更新日:2019年11月7日更新 印刷ページ表示
申請書のサイズ A4
対象者

土地の掘削その他の土地の形質の変更であって、その対象となる土地の面積が3000平方メートル(有害物質使用特定施設を設置している事業場等又は使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る事業等の敷地の場合は900平方メートル)以上のものをしようとする者

届出の対象となる「土地の形質の変更」とは、土地の形状を変更する行為全般をいい、いわゆる掘削と盛土の別を問わず、土地の形質の変更の部分の面積が3000平方メートル以上であれば、届出が義務付けられます。

なお、現に有害物質使用特定施設が設置されている工場若しくは事業場又は法第3条第1項本文に規定する使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場若しくは事業場の敷地の土地の形質の変更の場合は900平方メートル以上の土地の形質の変更をしようとする場合は届出が必要となりました。

ただし、土地の形質の変更の内容が盛土のみである場合には、当該盛土が行われた土地が汚染されていたとしても、当該土地から汚染が拡散することはないことから、届出は不要です。

詳しくは、届出の手引きをご覧ください。

届出時期 土地の形質の変更に着手する日の30日前まで
届出部数 1部提出して下さい。控えが必要な場合は2部提出して下さい。
押印(印鑑)
添付書類

土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図

土地の形質の変更が行われる範囲を明示した図面であり、掘削部分と盛土部分を区別して表示してください。

登記事項証明書及び公図の写し

ただし、土地の形質の変更をしようとする者が当該土地の所有者等でない場合は次の書類も添付すること。

  • 土地の形質の変更の実施についての当該土地の所有者等の同意書
  • 土地の形質の変更の工事の請負契約書

(任意)地歴に係る資料や土壌汚染に係る調査報告書等

対象地の住宅地図、航空写真等による土地利用状況及びその変遷を示した資料や過去に行った土壌汚染状況調査報告書等を任意に添付することができます。

受付窓口 保健所(はぐくみセンター)4階 保健・環境検査課 環境衛生係
送付受付 不可
その他 詳細等不明な点につきましては、電話又は窓口で確認してください。
届出後は、土地における有害物質の使用履歴等から判断し、土壌汚染状況調査が必要になることがあります。
また、調査の結果、汚染が見つかった場合、土地の形質変更の制限や汚染の除去等の措置が必要となることがあります。
以上の結果は、工期に影響を及ぼす恐れがあることから、速やかに届出を行い、工事に備えて下さい。

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