指導監査等の事前提出資料の様式について

指導監査等の事前提出資料の様式について

指導監査、実地指導、確認検査（一般検査）、立入検査又は立入調査に関する事前提出資料等の様式を掲載しています。下記の1から7のうち、指導監査等の実施通知がありましたものについて、必要分をダウンロードのうえ、通知に記してある期限までに資料を提出してください。

※下記の1から7については、文字をクリックして頂きますと、提出資料様式の掲載場所に移動します。

1.社会福祉法人及び社会福祉施設等に対する指導監査の事前提出資料

2.介護保険サービス事業所に対する実地指導の事前提出資料

3.障害福祉サービス事業所等に対する実地指導の事前提出資料

4.介護サービス事業者及び指定障害福祉サービス事業者等に対する業務管理体制の確認検査（一般検査）の提出書類

5.有料老人ホームに対する立入検査の事前提出資料

6.認可外保育施設に対する立入調査の事前提出資料（書面検査・居宅訪問型を除く。）

7.認可外居宅訪問型保育事業者に対する書面審査の提出資料

 

社会福祉法人及び社会福祉施設等に対する指導監査の事前提出資料

指導監査提出資料（令和5年度）　

社会福祉法人及び社会福祉施設等に対する指導監査の際に使用する「指導監査提出資料」を掲載しています。監査の対象となる法人及び施設等について、下記ファイルから必要分をダウンロードしてご利用ください。

※各様式について、Excel形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

資料種別	法人・施設種別	ファイル形式
法人運営関係	社会福祉法人	[Excelファイル／331KB]	[PDFファイル／365KB]
施設運営関係	障害者支援施設 保護施設	[Excelファイル／1.19MB]	[PDFファイル／1.11MB]
	老人福祉施設 ・特別養護老人ホーム ・軽費老人ホーム ・養護老人ホーム	[Excelファイル／933KB]	[PDFファイル／1.08MB]
	母子生活支援施設	[Excelファイル／1.04MB]	[PDFファイル／602KB]
	保育所	[Excelファイル／1.09MB]	[PDFファイル／1.11MB]
	幼保連携型認定こども園	[Excelファイル／1.18MB]	[PDFファイル／695KB]
	障害児入所施設	[Excelファイル／1.16MB]	[PDFファイル／710KB]
	児童発達支援センター	[Excelファイル／1.11MB]	[PDFファイル／653KB]
会計関係		[Excelファイル／232KB]	[PDFファイル／329KB]

資料種別	ファイル形式
施設運営関係　小規模保育事業Ａ型	[Excelファイル／1.08MB]	[PDFファイル／695KB]

介護保険サービス事業所に対する実地指導の事前提出資料

介護保険サービス等指導提出資料

　市内の介護保険サービス事業所に対する実地指導の際に使用する「介護保険サービス等指導提出資料」を掲載しています。指導の対象となるサービスについて、下記ファイルから必要分をダウンロードしてご利用ください。

※各様式について、Excel形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

資料種別	ファイル形式
1.介護保険居宅系事業所等指導提出資料	[Excelファイル／353KB]	[PDFファイル／715KB]
2.地域密着型サービス事業所等指導提出資料	[Excelファイル／281KB]	[PDFファイル／627KB]
3.介護老人福祉施設等指導提出資料	[Excelファイル／182KB]	[PDFファイル／348KB]
4.介護老人保健施設等指導提出資料	[Excelファイル／265KB]	[PDFファイル／627KB]
5.介護医療院等指導提出資料	[Excelファイル／127KB]	[PDFファイル／466KB]

各種加算等自己点検シート

　市内の介護保険サービス事業所に対する実地指導の際に使用する「各種加算等自己点検シート」を掲載しています。指導の対象となるサービスについて、下記ファイルから必要分をダウンロードしてご利用ください。 

 ※各様式について、Excel形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

 

1．指定居宅サービス介護給付費各種加算等自己点検シート　

シート種別		ファイル形式
101 訪問介護		[Excelファイル／18KB]	[PDFファイル／95KB]
102 訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護		[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／97KB]
103 訪問看護、介護予防訪問看護		[Excelファイル／18KB]	[PDFファイル／97KB]
104 訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーション		[Excelファイル／17KB]	[PDFファイル／95KB]
105 居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導		[Excelファイル／14KB]	[PDFファイル／83KB]
106 通所介護		[Excelファイル／27KB]	[PDFファイル／112KB]
107 通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション		[Excelファイル／28KB]	[PDFファイル／124KB]
108 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護		[Excelファイル／27KB]	[PDFファイル／110KB]
109 短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護	介護老人保健施設	[Excelファイル／21KB]	[PDFファイル／114KB]
	病院等	[Excelファイル／28KB]	[PDFファイル／122KB]
	介護医療院	[Excelファイル／20KB]	[PDFファイル／109KB]
110 特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護		[Excelファイル／27KB]	[PDFファイル／116KB]
111 福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与		[Excelファイル／27KB]	[PDFファイル／68KB]

 

2．指定居宅介護支援介護給付費各種加算等自己点検シート

シート種別	ファイル形式
201 居宅介護支援	[Excelファイル／16KB]	[PDFファイル／82KB]

 

3．指定施設サービス等介護給付費各種加算等自己点検シート

シート種別		ファイル形式
301 介護老人福祉施設		[Excelファイル／24KB]	[PDFファイル／135KB]
302 介護老人保健施設		[Excelファイル／32KB]	[PDFファイル／138KB]
303 介護医療院		[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／121KB]

 

4．指定地域密着型サービス介護給付費各種加算等自己点検シート

シート種別	ファイル形式
401 定期巡回・随時対応型訪問介護看護	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／91KB]
402 地域密着型通所介護	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／95KB]
403 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護	[Excelファイル／21KB]	[PDFファイル／109KB]
404 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／108KB]
405 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／88KB]
406 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／124KB]

 

障害福祉サービス事業所等に対する実地指導の事前提出資料

障害福祉サービス等指導提出資料

　市内の障害福祉サービス事業所等に対する実地指導の際に使用する「障害福祉サービス等指導提出資料」を掲載しています。指導の対象となるサービスについて、下記ファイルをダウンロードしてご利用ください。

※各様式について、Excel形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

資料種別	ファイル形式
障害福祉サービス事業所等指導提出資料	[Excelファイル／594KB]	[PDFファイル／1024KB]

 

 

 

各種加算等自己点検シート

　市内の障害福祉サービス事業所等に対する実地指導の際に使用する「各種加算等自己点検シート」を掲載しています。指導の対象となるサービスについて、下記ファイルから必要分をダウンロードしてご利用ください。 

 ※各様式について、Excel形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

シート種別	ファイル形式
501 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護	[Excelファイル／20KB]	[PDFファイル／117KB]
502 療養介護	[Excelファイル／16KB]	[PDFファイル／88KB]
503 生活介護	[Excelファイル／20KB]	[PDFファイル／112KB]
504 短期入所	[Excelファイル／18KB]	[PDFファイル／106KB]
505 施設入所支援	[Excelファイル／18KB]	[PDFファイル／98KB]
506 自立訓練（機能訓練）	[Excelファイル／19KB]	[PDFファイル／105KB]
507 自立訓練（生活訓練）、宿泊型自立訓練	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／121KB]
508 就労移行支援	[Excelファイル／19KB]	[PDFファイル／113KB]
509 就労継続支援A型	[Excelファイル／19KB]	[PDFファイル／109KB]
510 就労継続支援B型	[Excelファイル／18KB]	[PDFファイル／109KB]
511 就労定着支援	[Excelファイル／15KB]	[PDFファイル／83KB]
512 自立生活援助	[Excelファイル／15KB]	[PDFファイル／88KB]
513 共同生活援助	[Excelファイル／19KB]	[PDFファイル／108KB]
514 児童発達支援、放課後等デイサービス、医療型児童発達支援	[Excelファイル／25KB]	[PDFファイル／127KB]
515 居宅訪問型児童発達支援、保育所等訪問支援	[Excelファイル／17KB]	[PDFファイル／94KB]
516 地域相談支援（地域移行支援、地域定着支援）	[Excelファイル／15KB]	[PDFファイル／86KB]
517 計画相談支援、障害児相談支援	[Excelファイル／22KB]	[PDFファイル／116KB]
518 福祉型障害児入所施設、医療型障害児入所施設	[Excelファイル／21KB]	[PDFファイル／112KB]

介護サービス事業者及び指定障害福祉サービス事業者等に対する業務管理体制の確認検査（一般検査）の提出書類

業務管理体制の整備に関する報告書

　介護サービス事業者及び指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制の確認検査（一般検査）の際に使用する「業務管理体制の整備に関する報告書」を掲載しています。確認検査（一般検査）の対象となる事業者について、下記ファイルをダウンロードしてご利用ください。

※各様式について、Word形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

資料種別	ファイル形式
業務管理体制の整備に関する報告書	[Wordファイル／52KB]	[PDFファイル／367KB]

有料老人ホームに対する立入検査の事前提出資料

有料老人ホーム立入検査提出資料

　市内の有料老人ホームに対する立入検査の際に使用する「有料老人ホーム立入検査提出資料」を掲載しています。検査の対象となる有料老人ホームについて、下記ファイルをダウンロードしてご利用ください。

※各様式について、Word形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

資料種別	ファイル形式
有料老人ホーム立入検査提出資料	[Wordファイル／69KB]	[PDFファイル／1.06MB]
勤務状況一覧表	[Excelファイル／48KB]	[PDFファイル／172KB]

認可外保育施設に対する立入調査の事前提出資料（書面検査・居宅訪問型を除く。）

 認可外保育施設立入調査の提出資料

　市内の認可外保育施設に対する立入調査の際に使用する「認可外保育施設立入調査事前準備調書」等を掲載しています。調査の対象となる施設について、下記ファイルから必要分をダウンロードしてご利用ください。

※各様式について、Word形式又はExcel形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

資料種別		ファイル形式
1.認可外保育施設立入調査事前準備調書		[Wordファイル／23KB]	[PDFファイル／169KB]
2.認可外保育施設保育する乳幼児の数及び保育に従事する者の配置状況		[Excelファイル／114KB]	[PDFファイル／550KB]
3.認可外保育施設指導監督基準適合状況自主点検表	⓵1日に保育する乳幼児の数が6人以上の施設	[Wordファイル／77KB]	[PDFファイル／744KB]
	⓶1日に保育する乳幼児の数が5人以下の施設	[Wordファイル／66KB]	[PDFファイル／731KB]

※居宅訪問型事業者は下記の「認可外居宅訪問型保育事業者に対する書面審査の提出資料」をご覧ください。

認可外居宅訪問型保育事業者に対する書面審査の提出資料

認可外居宅訪問型保育事業者の書面審査の提出資料

　市内の認可外居宅訪問型保育事業者に対する書面審査の際に使用する「認可外居宅訪問型保育事業者　書面審査調書」及び「認可外保育施設指導監督基準適合状況自主点検表」を掲載しています。審査の対象となる認可外居宅訪問型保育事業について、下記ファイルをダウンロードしてご利用ください。

※各様式について、Word形式とPDF形式の2種類を掲載していますので、用途に応じて下記からダウンロードしてください。

資料種別	ファイル形式
認可外居宅訪問型保育事業者　書面審査調書	[Wordファイル／23KB]	[PDFファイル／158KB]
認可外保育施設指導監督基準適合状況自主点検表（居宅訪問型事業者用）	[Wordファイル／54KB]	[PDFファイル／587KB]