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医療費通知再交付申請書

更新日:2019年11月7日更新 印刷ページ表示

申請書

医療費通知再交付申請書[PDFファイル/53KB]
申請書のサイズ A4

申し込み受付期間

随時受付しております。
再発行可能期間は、申請月から過去5年間です。

申請方法

ダウンロードした再交付申請書を窓口に提出してください。
(申請書は窓口にもあります。)

申請書記載要領

  1. 申請者の氏名と再発行を申請する年・月を記入してください。
    *以下、枠内の事項について記入してください。
  2. 国民健康保険被保険者証の記号番号を記入してください。
  3. 申請者の氏名を記入し、押印してください。
  4. 申請者の住所及び電話番号を記入してください。
  5. 申請の理由を記入してください。
申請人 世帯主及び同一世帯の人
(別世帯の方が申請する場合は委任状[PDFファイル/68KB]が必要です。)

必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 本人確認できる書類(運転免許証・パスポート等顔写真のある証明書)
  • 印鑑
  • (別世帯の方が申請する場合)委任状

受付窓口

国保年金課(市役所 北棟1階)

郵送等受付

以下を同封の上、国保年金課あてに送付してください。
  • ダウンロードした医療費通知再交付申請書
    (ご自宅にある便せん等に申請書記載要領のとおり記入していただいてもかまいません)
  • 本人確認できる書類の写し
  • 返信用封筒
    (送付先を記載し、84円分の切手を貼付してください。)
[宛先] 〒630-8580
 奈良市二条大路南1-1-1
 奈良市役所 国保年金課(国民健康保険)

ダウンロード

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