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特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書（水質汚濁防止法　様式第1）

更新日：2023年2月1日更新 印刷ページ表示
申請書のサイズ A4
どのようなときに届出するのですか
  1. 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）を設置しようとするとき
  2. 既に設置されている施設が新たに特定施設（有害物質貯蔵指定施設）になったとき
  3. 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造・使用の方法を変更しようとするとき、汚水等の処理の方法、排出水の汚染状態及び量、用水及び排水の系統を変更しようとするとき
届出時期
  1. 工事着手予定の60日前まで
  2. 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）となった日から30日以内
  3. 変更する60日前
交付方法 保健所（はぐくみセンター）4階　保健・環境検査課　環境衛生係で受理後、副本をお渡しします。
記載要領 同じものを正副2部提出してください。
押印（印鑑） 不要
添付書類

特定施設、有害物質使用特定施設（公共用水域に水を排出する場合）

  1. 特定施設の構造がわかるもの（カタログ、図面等）
  2. 特定施設・汚水処理施設等の配置図（平面図、建物の敷地内配置図、付近見取図）（排水口の位置及び数並びに排出先を明記したもの）
  3. 特定施設を含む作業工程等がわかるフロー図等
  4. 汚水処理施設の構造がわかるもの（カタログ、図面等）
  5. 汚水処理施設の処理方式がわかる図面等
  6. 汚水処理施設の処理の系統がわかるフロー図等
  7. 汚水処理施設の集水及び導水の方法・経路のわかる図面等
  8. 用水及び排水の系統図（排水は、作業排水、冷却水、し尿、雑排水、その他等に分類すること）

有害物質使用特定施設（下水道に排水の全量を排出）、有害物質貯蔵指定施設

  1. 特定施設・貯蔵施設の構造がわかるもの（カタログ、図面等）（材質を明記）（検知設備を有する場合にはその内容）
  2. 特定施設・貯蔵施設等の配置図（平面図、建物の敷地内配置図、付近見取図）（施設に付帯する配管等、排水溝等を明記したもの）（地下に設置されている場合はその旨）
  3. 特定施設を含む作業工程等がわかるフロー図等
  4. 用水及び排水の系統図（搬入及び搬出の系統図）（排水は、作業排水、冷却水、し尿、雑排水、その他等に分類すること）
受付窓口 保健所（はぐくみセンター）4階　保健・環境検査課　環境衛生係
送付受付 不可

※有害物質使用特定施設　有害物質を使用している特定施設

その他、届出に関することについては保健・環境検査課　環境衛生係へお問い合わせください。

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