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浄化槽保守点検業変更届出書(第5号様式)

更新日:2019年11月7日更新 印刷ページ表示
申請書のサイズ A4
どのようなときに届出するのですか

 浄化槽保守点検業者は、以下に掲げる事項に変更があったときに、届出をしてください。

  1. 住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名
  2. 営業所の名称及び所在地
  3. 法人にあっては、その役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者(監査役を含む)をいう。)の氏名及び住所
  4. 営業所ごとに置かれる浄化槽管理士の氏名及びその者が交付を受けた浄化槽管理士免状の交付番号
届出時期 変更の日から30日以内
押印(印鑑)
添付書類等

※ 変更する内容により、添付書類が異なります。(以下の1~6又はこちら「浄化槽保守点検業の登録手続きに係る添付書類 一覧[PDFファイル/118KB]」の一覧表をご覧ください)

  1. 氏名(法人にあっては、名称又は代表者の氏名)に変更があった場合
    • 誓約書(申請者が条例第5条第1項第1号から第6号までに該当しないことを誓約する書類) 第2号様式
    • 住民票の写し(法人にあっては登記事項証明書)
      ※ 上記の書類は、発行日から3ヵ月以内のものに限る
  2. 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)に変更があった場合
    • 誓約書(申請者が条例第5条第1項第1号から第6号までに該当しないことを誓約する書類) 第2号様式
    • 住民票の写し(法人にあっては登記事項証明書)
      ※ 上記の書類は、発行日から3ヵ月以内のものに限る
    • 営業所及び事務所の付近見取図
  3. 営業所の名称に変更があった場合
    誓約書(申請者が条例第5条第1項第1号から第6号までに該当しないことを誓約する書類) 第2号様式
  4. 営業所の所在地に変更があった場合
    • 誓約書(申請者が条例第5条第1項第1号から第6号までに該当しないことを誓約する書類) 第2号様式
    • 浄化槽保守点検業器具明細書 第3号様式
    • 営業所及び事務所の付近見取図 
  5. 法人にあっては、その役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者(監査役を含む)をいう。)の氏名又は住所に変更があった場合
    • 誓約書(申請者が条例第5条第1項第1号から第6号までに該当しないことを誓約する書類) 第2号様式
    • 登記事項証明書
      ※ 上記の書類は、発行日から3ヵ月以内のものに限る
    • 役員の氏名及び住所の新旧対照表
      ※ 変更前と変更後が分かるように記載してください。
  6. 営業所ごとに置かれる浄化槽管理士の氏名又は免状の交付番号に変更があった場合
    • 誓約書(申請者が条例第5条第1項第1号から第6号までに該当しないことを誓約する書類) 第2号様式
    • 営業所ごとに置かれる浄化槽管理士の浄化槽管理士免状の写し
    • 健康保険証の写し等浄化槽管理士が浄化槽保守点検業者の専属であることを証する書類
届出部数 1部
受付窓口 保健所(はぐくみセンター)4階 保健・環境検査課 環境衛生係
送付受付

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