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特定施設設置(使用・変更)届出書(ダイオキシン類対策特別措置法 様式第1(第4条関係))

更新日:2019年11月7日更新 印刷ページ表示
申請書のサイズ A4
どのようなときに届出するのですか

(設置届):特定施設を新たに設置しようとするとき

(使用届):既に設置されている施設が新たに特定施設になったとき

(変更届):特定施設の構造等を変更することになったとき

届出時期

(設置届):設置工事着手予定日から60日以上前

(使用届):特定施設となった日から30日以内

(変更届):構造等変更しようとする日から60日以上前

交付方法 保健所(はぐくみセンター)4階 保健・環境検査課 環境衛生係窓口で受付し、後日、受理書とともに副本交付
記載要領 正・副2部提出
押印(印鑑)
添付書類

「届出書」と「別紙」の他、以下の必要書類を添付してください。

  1. ダイオキシン類発生抑制のための構造上の配慮及び運転管理に関する事項を記載した書類
  2. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法
  3. 工場又は事業場の周辺の見取図
  4. 工場又は事業場内の特定施設の配置図

※参考として特定施設の仕様書(カタログ)もお願いいたします。

受付窓口 保健所(はぐくみセンター)4階 保健・環境検査課 環境衛生係
送付受付 不可
その他
  1. 届出後、立入検査を行います。
  2. 近隣において苦情等が発生しないよう気を付けてください。もし苦情が発生した場合は、誠意をもって対応して頂くようお願いいたします。
  3. 詳細等不明な点につきましては、電話又は窓口で確認してください。

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