自立支援医療機関（更生医療・育成医療）の指定申請について

病院又は診療所、薬局、訪問看護ステーション等が、自立支援医療(育成医療・更生医療)を行う場合、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するため法律第59条第1項に規定する指定自立支援医療機関の指定を受ける必要があります。

 

 

指定申請(新規・変更・更新)する場合

医療機関(病院又は診療所)

新規指定

1. (第18号様式(第21条関係))指定申請書
2. (第1号様式の1)経歴書
3. (第1号様式の2)自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要
4. (第1号様式の4)研究内容に関する証明書
5. 医師又は歯科医師免許の写し

以下の医療を担当しようとする場合、上記に加えて必要となります。
※腎臓に関する医療を担当する場合
(第1号様式の5)人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書
※小腸に関する医療を担当する場合
(第1号様式の6)中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書

※心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当する場合
(第1号様式の7)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)
もしくは
(第1号様式の8)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)

※肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当する場合
(第1号様式の9)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)
もしくは
(第1号様式の10)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)

指定変更

主として担当する医師又は歯科医師を変更しようとする場合

1. (第1号様式の11)変更申請書
2. (第1号様式の1)経歴書
3. (第1号様式の4)研究内容に関する証明書
4. 医師又は歯科医師免許の写し

以下の医療を担当しようとする場合、上記に加えて必要となります。
※腎臓に関する医療を担当する場合
(第1号様式の5)人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書
※小腸に関する医療を担当する場合
(第1号様式の6)中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書

※心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当する場合
(第1号様式の7)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)
もしくは
(第1号様式の8)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)

※肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当する場合
(第1号様式の9)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)
もしくは
(第1号様式の10)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)

担当しようとする医療の種類を変更しようとする場合

1. (第1号様式の11)変更申請書
2. (第1号様式の1)経歴書
3. (第1号様式の2)自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要
4. (第1号様式の4)研究内容に関する証明書
5. 医師又は歯科医師免許の写し

以下の医療を担当しようとする場合、上記に加えて必要となります。
※腎臓に関する医療を担当する場合
(第1号様式の5)人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書
※小腸に関する医療を担当する場合
(第1号様式の6)中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書

※心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当する場合
(第1号様式の7)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)
もしくは
(第1号様式の8)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)

※肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当する場合
(第1号様式の9)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)
もしくは
(第1号様式の10)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)

その他の変更事項の場合

(第21号様式(第22条関係))変更届出書

指定更新

(第1号様式の12)指定更新申請書
※その他変更事項がある場合は変更届もあわせて届出が必要です。

薬局

新規指定

1. (第19号様式(第21条関係))指定申請書
2. (第2号様式の1)経歴書
3. (第2号様式の2)調剤のために必要な設備及び体制の概要
4. 薬局の見取り図
5. 薬剤師免許の写し

指定変更

薬剤師の変更の場合

1. (第2号様式の4)変更申請書
2. (第2号様式の1)経歴書
3. 薬剤師免許の写し

その他の変更の場合

(第21号様式(第22条関係))変更届出書

指定更新

(第2号様式の5)指定更新申請書
　※その他変更事項がある場合は変更届もあわせて届出が必要です。

訪問看護ステーション等

新規指定

1. (第20号様式(第21条関係))指定申請書
2. (第3号様式の1)職員の定数

指定変更

(第21号様式(第22条関係))変更届出書
※職員の定数に変更のある場合以下も必要です。
(別紙様式1)職員の定数

指定更新

(第3号様式の3)指定更新申請書
※その他変更事項がある場合は変更届もあわせて届出が必要です。

指定を休止、廃止、再開する場合

(第22号様式(第23条関係))休止等届出書

指定を辞退する場合

(第23号様式(第24条関係))辞退申出書

ダウンロード

• 指定自立支援医療機関申請様式（医療機関用） [PDFファイル／513KB]
• 指定自立支援医療機関申請様式（医療機関用） [Wordファイル／54KB]
• 指定自立支援医療機関申請様式（薬局用） [PDFファイル／265KB]
• 指定自立支援医療機関申請様式（薬局用） [Wordファイル／36KB]
• 指定自立支援医療機関申請様式（訪問看護ステーション用） [PDFファイル／297KB]
• 指定自立支援医療機関申請様式（訪問看護ステーション用） [Wordファイル／29KB]
•