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高額療養費支給申請書

更新日:2019年11月7日更新 印刷ページ表示
申請書 高額療養費支給申請書[PDFファイル/126KB]
申請書のサイズ A4
対象者 医療機関に支払った医療費が自己負担限度額を超えている世帯
どのようなときに
使用するのですか
1ヶ月の自己負担額が高額になったとき、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として申請により支給されます。

申請方法

ダウンロードした支給申請書と国民健康保険被保険者証・医療費の領収書を窓口に提出してください。(申請書は窓口にもあります。)
口座は世帯主名義の銀行口座を記入してください。
申請人 世帯主

添付書類

世帯主以外が申請人となる場合(口座の名義が世帯主以外)

委任状[PDFファイル/78KB]

世帯主以外の相続人が申請する場合

戸籍謄本・申出書

郵送等受付

以下を同封の上、国保年金課あてに送付して下さい。
  • ダウンロードした支給申請書
  • 領収書の写し(コピー)
  • 上記添付書類が必要な場合はその書類
[宛先]〒630-8580
 奈良市二条大路南1-1-1
 奈良市役所 国保年金課(国民健康保険)

ダウンロード

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