ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

本文

高額療養費支給申請書

更新日:2022年7月1日更新 印刷ページ表示
申請書 高額療養費支給申請書 [PDFファイル/129KB](令和4年9月診療分まで)
申請書のサイズ A4
対象者 医療機関に支払った医療費が自己負担限度額を超えている世帯
どのようなときに
使用するのですか
1ヶ月の医療機関等で支払った医療費(保険診療分)が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が高額療養費として申請により支給されます。

申請方法

高額療養費支給申請書と医療費の領収書(コピーしたもの)を国保年金課、出張所、行政センターまで提出してください。
※原則として、世帯主名義の口座に振込します。世帯主名義以外の口座を指定する場合は、別途委任状が必要です。

申請人 世帯主

添付書類

  • 世帯主名義以外の口座を指定する場合(申請人は世帯主)

   委任状 [PDFファイル/54KB]

  • 世帯主の相続人が申請する場合(振込口座も相続人)

   戸籍謄本(全部事項証明等、世帯主と相続人の関係がわかるもの)

   申出書(国保年金課までお問い合わせください)

郵送等受付

以下を同封の上、国保年金課あてに送付して下さい。
  • ダウンロードした「高額療養費支給申請書」
  • 医療費の領収書(コピーしたもの)
  • 上記添付書類が必要な場合はその書類
[宛先]〒630-8580(特定郵便番号のため住所記入不要)
   奈良市役所 国保年金課(国民健康保険) 宛

ダウンロード

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)