本文
申請書 | 高額療養費支給申請書 [PDFファイル/129KB](令和4年9月診療分まで) |
---|---|
申請書のサイズ | A4 |
対象者 | 医療機関に支払った医療費が自己負担限度額を超えている世帯 |
どのようなときに 使用するのですか |
1ヶ月の医療機関等で支払った医療費(保険診療分)が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が高額療養費として申請により支給されます。 |
申請方法 |
高額療養費支給申請書と医療費の領収書(コピーしたもの)を国保年金課、出張所、行政センターまで提出してください。 |
申請人 | 世帯主 |
添付書類 |
戸籍謄本(全部事項証明等、世帯主と相続人の関係がわかるもの) 申出書(国保年金課までお問い合わせください) |
郵送等受付 |
以下を同封の上、国保年金課あてに送付して下さい。
奈良市役所 国保年金課(国民健康保険) 宛 |