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納付状況書申請フォーム（後期高齢者医療保険料）

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「0」から始まる8桁の数字を入力ください。例：00000000

Ｑ2 ： 証明納付期間 （必須）

対象となる年をクリックしてください。


和暦で記載してください。例：昭和23日1月1日

被保険者からみての続柄を記入してください。

半角数字で入力してください。例：0742344754