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未熟児養育医療給付申請について
更新日：2021年12月17日更新
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身体の発育が未熟なまま生まれ、入院を必要とする乳児が、指定養育医療機関で治療に要する医療費(保険診療分）を公費負担する制度です。なお、世帯の課税額に応じて自己負担があります。
| 給付対象 | 次の症状等がみられる場合で入院を必要とする未熟児。 ただし、指定養育医療機関での入院養育に限られます。
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| 申請方法 | 必要書類を奈良市保健所保健予防課にできるだけ早めに提出して下さい。 | ||
| 必要書類 | 申請書 [PDFファイル／76KB] | 奈良市の様式を使い、保護者の方が記入してください。 記入例 [PDFファイル／116KB] |
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| 意見書 [PDFファイル／124KB] | 病院（指定養育医療機関）で記入してもらって下さい。（記載日から3か月以内のもの） | ||
| 世帯調書 [PDFファイル／149KB] | 対象児と生計を共にしている家族全員（対象児を含む）を記入して下さい。 記入例 [PDFファイル／112KB] |
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| 誓約書 [PDFファイル／55KB] | 保護者の方が記入してください。 | ||
| 健康保険証のコピー | 対象児のもの。（健康保険証の発行手続き中の場合は、加入する予定の保護者の健康保険証のコピーでも受付できます。） | ||
| 同意書 [PDFファイル／101KB] |
地方税関係情報を確認させていただくための同意書です。対象児の扶養義務者全員について記入してください。 ※確認に同意いただけない場合は、下記の年度の市町村民税の税額・税額控除・扶養等の内容がわかる市区町村長が発行する証明書の提出が必要です。 ※市民税が未申告の場合は、市民税の申告等を求める場合があります。また、マイナンバーが確認できない方や情報連携により課税状況を確認できない場合については、扶養義務者の市町村民税を証明するものを提出いただく場合があります。 |
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| 委任状及び同意書 [PDFファイル／84KB] | 子ども・ひとり親家庭等の各医療費助成受給者のみ提出してください。 | ||
| 子ども・ひとり親家庭等医療資格受給者証の写し | 委任状及び同意書を提出される方のみ必要です。 | ||
| 個人番号（マイナンバー）確認書類 |
委任状（参考様式） [PDFファイル／44KB]・・・申請者以外の方が申請に来られる場合 |
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| 保護受給証明書 | 生活保護世帯の方のみ | ||
| 提出・問い合わせ先 | 奈良市保健所保健予防課（奈良市保健所・教育総合センター 4階） 〒630-8122 奈良市三条本町13番1号 ［電話］0742-93-8397 |
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＜外部リンク＞
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