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要介護認定調査業務に関わる各種届出書

更新日:2019年10月8日更新 印刷ページ表示

別記様式1 要介護認定調査業務従事者届出書

要介護認定調査業務従事者を新たに登録する際に提出して下さい。

要介護認定調査業務従事者届出書[Excelファイル/17KB]

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

要介護認定調査業務従事者届出書[PDFファイル/55KB]

受付期間 随時
受付場所 奈良市 介護福祉課
記載要領 記載要領[PDFファイル/91KB]をご参照下さい
添付書類

介護支援専門員証コピー 1部

写真 2枚

  • 縦2.5cm×横2.2cm
  • 正面・脱帽・3ヶ月以内に撮影したもの

別記様式3 要介護認定調査業務従事者届出事項変更届出書

要介護認定調査業務従事者の届出事項に変更がある際、変更の1週間以内に提出して下さい。

あわせて、奈良市個人情報取扱に関わる様式第2号作業責任者等変更報告書[Wordファイル/64KB]の提出もお願いいたします。

要介護認定調査業務従事者届出事項変更届出書[Wordファイル/19KB]

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

要介護認定調査業務従事者届出事項変更届出書[PDFファイル/267KB]

受付期間 随時
受付場所 奈良市 介護福祉課

記載要領

及び

添付書類

  1. 法人内異動
  2. 離職
  3. 退職
  4. その他
  • 1~3は調査員証を添付して下さい。
  • 4例:姓の変更姓の変更(姓変更後の介護支援専門員証のコピーを添付して下さい)
  • 尚、法人内異動、姓の変更等により、新たに調査員証の発行が必要な場合は、写真(縦2.5cm×横2.2cm)1枚を添付して下さい。
  • 介護支援専門員証の有効期間が更新の場合は、別紙様式6のみの提出となります。

別記様式5 要介護認定調査実施報告書

要介護認定調査委託料の「請求書」と、あわせて提出して下さい。

要介護認定調査実施報告書[Excelファイル/23KB]

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

要介護認定調査実施報告書[PDFファイル/55KB]

受付期間 随時
受付場所 奈良市 介護福祉課
記載要領

認定調査実施月毎に作成してください。

施設分とは 認定調査員が属する事業所と、認定調査の実施場所が同一敷地内・同一建物内にあることをいいます。

※「請求書」様式については、会計課ホームページからダウンロードいただけます。

別記様式6 介護支援専門員証記載事項変更届出書

『介護支援専門員証』更新時(有効期間満了等による)に、新たな専門員証のコピーを貼付、提出してください。

介護支援専門員証記載事項変更届出書[Excelファイル/64KB]

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

介護支援専門員証記載事項変更届出書[PDFファイル/273KB]

受付期間 随時
受付場所 奈良市 介護福祉課
記載要領

事業所名、奈良市調査員番号、氏名(フリガナ)を記載し、新たな専門員証のコピーを貼付してください。

奈良市個人情報取扱に関わる様式

関連情報

【認定】奈良市要介護認定調査業務実施要項

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