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【認定】「介護保険要介護・要支援認定申請書」のダウンロードはこちらです。

登録日:2019年11月20日

お知らせ

new 様式の一部を変更しました。詳細はこちら(別途ウィンドウが開きます。)をご確認ください。

 本市に提出される介護保険関係書類においては、筆記した文字等を容易に消すことができるボールペン(以下「消せるボールペン」という。)の使用はできません。「消せるボールペン」は、その性質から文書の改ざんが容易であり、また、温度変化により文字が消えてしまう恐れがあることから長期保存に適さないため、本市への提出書類に使用することはできません。

  

1.介護保険要介護・要支援認定申請書(第1号様式)

 Excel形式(28KB) 用紙サイズ:A4縦

 ※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

 PDF形式(193KB) 用紙サイズ:A4縦

申請書

 介護保険要介護・要支援認定申請書の記入方法は、下記よりご確認ください。

新規・更新・区分変更申請の方の記入方法 PDF形式(583KB) 用紙サイズ:A4横

転入継続の方の記入方法 PDF形式(548KB) 用紙サイズ:A4横

  

2.認定調査対象者連絡票

 新規・更新・区分変更申請の方は、こちらの連絡票と一緒に提出をお願いいたします。

 (転入継続の方は不要です。)

 ●Excel形式(21KB) 用紙サイズ:A4縦

  ※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

 PDF形式(149KB) 用紙サイズ:A4縦

  連絡票

 認定調査対象者連絡票の記入方法は、下記よりご確認ください。

認定調査対象者連絡票記入方法 PDF形式(229KB) 用紙サイズ:A4横

 

 

 ご不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください。

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課 認定事務担当
電話番号:0742-34-5422

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