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【認定】「介護保険要介護・要支援認定申請書」のダウンロードはこちらです。

登録日:2019年11月7日

要介護認定申請の際には、

1.介護保険要介護・要支援認定申請書と、2.認定調査対象者連絡票の2種類の提出が必要です。

下記よりダウンロードしていただき、作成ください。

1.介護保険要介護・要支援認定申請書

 Excel形式(28KB) 用紙サイズ:A4縦

 ※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

 PDF形式(198KB) 用紙サイズ:A4縦

申請書

 介護保険要介護・要支援認定申請書の記入方法は、下記よりご確認ください。

新規・更新・区分変更申請の方の記入方法 PDF形式(572KB) 用紙サイズ:A4横

転入継続の方の記入方法 PDF形式(550KB) 用紙サイズ:A4横

  

2.認定調査対象者連絡票

 新規・更新・区分変更申請の方は、こちらの連絡票と一緒に提出をお願いいたします。

 (転入継続の方は不要です。)

 ●Excel形式(21KB) 用紙サイズ:A4縦

  ※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

 PDF形式(142KB) 用紙サイズ:A4縦

  連絡票

 認定調査対象者連絡票の記入方法は、下記よりご確認ください。

認定調査対象者連絡票記入方法 PDF形式(211KB) 用紙サイズ:A4横

 

 

 ご不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください。

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課 認定事務担当
電話番号:0742-34-5422

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