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【認定】要介護認定等資料交付申請書(事業者等用)

登録日:2019年10月30日

要介護(要支援)認定申請の際の、主治医意見書・認定調査票の資料を請求する申請書はこちらです。

第2号様式(第5条関係)要介護認定等資料交付申請書(事業者等用)

Word形式(21KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

PDF形式(105KB)

 申請書見本

 

資料交付を郵送で希望する場合に送付いただくもの:案内文PDF(88KB) 

 ※ 以下の (1) ~ (4) をお送りください。

(1) 要介護認定等資料交付申請書(事業者等用) 

※訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、事業所印を押印してください。

(2) 郵便小為替 500円分(郵便局で購入可) 

 <内訳> 

資料のコピー代    1面(A4)10円(通常おひとり分7~8面程度

返送費用            簡易書留320円 + 郵便代84円(または94円

※残金は切手でお返しします。

 

(3) 返信用封筒(切手貼付は不要です) 

定形封筒でお願いします。

封筒にあらかじめ、返送先住所・事業所名・担当者名の記載をお願いします。

   令和元年10月1日より郵便料金の改定に伴い、交付枚数により郵便小為替500円では不足する場合がございます。その際は、こちらよりご連絡いたしますので、不足分の金額を切手にて、ご郵送いただくことがございますので、ご了承ください。

 

➡ 居宅サービスの届出済の場合

(4) 介護支援専門員登録証(カード型)の写し 

介護支援専門員証(証書で顔写真のないもの)の場合は、

運転免許証等、顔写真付きの身分証明書の写しも併せてお送りください。

 

➡  施設入所の場合は (1)~(4) と併せて (5) も送付してください

(5) サービス提供の契約書の写し 

※住民票が奈良市にあり、奈良市に居宅サービス届出をしている事業者は不要です。

(利用者様のご署名、押印および事業所の署名、押印のある箇所のみで可)

 

奈良市から転出した場合

施設入所の場合と同じ(1)~(5)を、送付してください。

 

 <送り先 >

   〒630-8580

   奈良市二条大路南1丁目1番1号

      奈良市役所 介護福祉課 認定資料交付担当者宛

                     電話(0742)34 - 5422(直通)

 

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課
電話番号:0742-34-5422
Fax番号:0742-34-2621

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