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【認定】要介護認定調査票(特記事項)をこちらでダウンロードいただけます

登録日:2019年10月4日

下記より適宜ダウンロードしてご使用ください。

認定調査票(特記事項)

  罫線なし(PDF16KB)   罫線あり(PDF436KB)
認定調査票(罫線なし)  認定調査票(罫線あり)

※認定調査票「概況調査」「基本調査(1)」「基本調査(2)」はダウンロードできません。

<ご注意願います>

  • PDF様式です。Word等にエクスポートする場合は別途変換ソフトが必要です。 
  • 機械(OCR)で読み取りますので汚さないようにしてください。
  • 消えるペン等での記載は読み取り出来ませんので、使用しないでください。
  • 「対象者番号」「調査日」以外はすべて枠内に記載をしてください。
  • 認定調査票(特記事項)左上、右上、左下にある(黒い長方形)が薄かったり、文字が重ねて記載があると読み取ることができませんのでご注意ください。
  • プリンターで印刷の際は必ず「実際のサイズ」を選択してください。(下記参照)印刷時の注意

 

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課
電話番号:0742-34-5422
Fax番号:0742-34-2621

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