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介護保険負担限度額認定申請書(市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置)

申請書
申請書のサイズ
A4サイズ
対象者及び要件
対象者
介護認定の決定を受け、介護保険施設を利用され、食費・居住費の減額認定が必要な人。

要件(すべてを満たすこと)
(1)介護保険施設に入所・入院し、利用者負担第4段階の食費・居住費を負担していること。
(施設入所にあたり世帯を分離し、第3段階以下になる場合及びショートステイ利用には適用されません。)
(2)世帯に属する構成員が2人以上であること。(年齢要件はありません。)
(3)世帯の年間収入から施設の利用者負担、食費、居住費の年間の見込み額を除いた額が80万円以下になること。
 世帯・・・施設入所に当たり世帯分離した場合でも、世帯の年間収入は従前の世帯構成員の収入で計算します。
 収入・・・公的年金等の収入金額+年金以外の合計所得金額(長期譲渡所得又は短期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には、控除すべき金額を控除して得た額)
 施設の利用者負担・・・施設は介護保険施設であり、利用者負担とは1割負担(もしくは2割)、食費、居住費に限ります。
(4)世帯の現金、預貯金等(有価証券等を含む)の額が450万円以下であること。
(5)世帯がその居住の用に供する家屋、その他日常生活のために必要な資産以外に利用しうる資産を有してないこと。
(6)世帯に属する介護保険料納付義務者について、介護保険料を滞納していないこと。

軽減の内容
上記(3)の要件に該当しなくなるまで、食費または居住費のいずれか、あるいは両方について利用者負担第3段階の負担限度額が適用されます。

認定証の有効期間
申請日の属する月の初日から、翌年度の7月末日または施設から退所するまでとなります。(申請日が4月から7月までの場合:当該年度の7月末日が有効期限)
現在認定証の交付を受けている人が、翌年以降も負担限度額の認定を受けるためには、更新の申請が必要です。
交付方法
郵送にて交付します。
押印
(印鑑)
「印」のところに押印してください。
添付書類
1)収入状況等自己申告書(PDF文書)(102KB)

(2)預貯金等の額が分かる書類
(通帳等の写しについては、本人を含めた全ての世帯員及び配偶者の分で、銀行名・支店・口座番号・口座名義人がわかるページと直近の残高がわかるページを添付してください。)
 
(3)施設の利用料の見込み
手数料
必要ありません。
受付窓口
介護福祉課へ提出してください。(送付可、FAX不可)
【送付先】〒630-8580 奈良市二条大路南一丁目1番1号
その他
【問い合わせ先】 
 介護福祉課( 奈良市役所 北棟1階) 
 [電話] 0742-34-5422(ダイヤルイン)

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課
電話番号:0742-34-5422
Fax番号:0742-34-2621

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