介護保険負担限度額認定申請書

申請書
介護保険負担限度額認定申請書(339KB)(PDF文書)
申請書、同意書、記入例の3枚セットになっています。
申請書のサイズ
A4サイズ
両面印刷してください。両面印刷ができない場合は、申請書と同意書の2枚をホッチキス止めして提出してください。
対象者及び要件
対象者
介護認定の決定を受け、介護保険施設等を利用され、食費・居住費の減額認定が必要な人。
 
要件(すべてを満たすこと)
(1)住民税非課税世帯であること。(世帯分離している配偶者を含む)
(2)預貯金等(有価証券等も含む)の金額が単身1,000万円、夫婦2,000万円以下であること。
 
軽減の内容
食費及び居住費の上限額(負担限度額)が定められ、費用負担が軽減されます。
 
【負担限度額利用者負担段階】
  第1段階・・・本人及び世帯全員が住民税非課税で、老齢福祉年金の受給者。または生活保護の受給者。
 第2段階・・・住民税非課税世帯であって、合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80万円以下の人。
 第3段階・・・住民税非課税世帯であって、利用者負担段階第2段階以外の人。
 
認定証の有効期間
申請日の属する月の初日から、翌年度の7月末日まで。(申請日が4月から7月までの場合:当該年度の7月末日が有効期限)
現在認定証の交付を受けている人が、翌年以降も負担限度額の認定を受けるためには、更新の申請が必要です。
        
 
交付方法
郵送にて交付します。
記載要領
記入例を参考に記入ください。
押印
(印鑑)
「印」のところに押印してください。
添付書類
1)同意書
(申請書裏面に税状況や預貯金等の調査、照会に対する同意書がありますので、必ず記入・押印してください。)

(2)預貯金等の額が分かる書類
(通帳等の写しについては、銀行名・支店・口座番号・口座名義人がわかるページと直近の残高がわかるページを添付してください。配偶者がいる場合は、配偶者の通帳等の写しも添付してください。)
手数料
必要ありません。
受付窓口
介護福祉課または西部出張所・東部出張所・北部出張所・月ヶ瀬行政センター・都祁行政センターへ提出してください。(送付可、FAX不可)
【送付先】〒630-8580 奈良市二条大路南一丁目1番1号(介護福祉課)
その他
【問い合わせ先】 
 介護福祉課( 奈良市役所 北棟1階) 
 [電話] 0742-34-5422(ダイヤルイン)

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課
電話番号:0742-34-5422
Fax番号:0742-34-2621

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