高額療養費の支給

70歳以上の方の自己負担額の内容表記に誤りがありました。
世帯単位で計算するときは入院と外来を合算することができます
平成29年10月11日付で訂正しております。ご迷惑おかけしましたことをお詫び申し上げます。

 

1ヶ月(1日から末日まで)の保険診療に対して支払った一部負担金(自己負担額)が、自己負担限度額を超えた場合、申請により、超えた分が高額療養費として支給される制度です。
ただし、健康診断、予防接種など医療保険適用外の医療費や、入院時の食事代、差額ベット代などについては支給の対象になりません。

 高額療養費の申請

【高額療養費の支給を受けるには】
 申請期間は、診療月の翌月1日から2年間です。
 国民健康保険被保険者証・保険診療に係る領収書・世帯主名義の振込口座がわかるものをお持ちのうえ、 市役所国保年金課、出張所 、行政センター へお越しください。なお、世帯主以外の名義の口座に振込する場合、相続人が高額療養費の支給を申請する場合等、追加書類が必要な場合がありますので、国保年金課までお問い合わせください。
 保険料に滞納がある場合、支給金の一部もしくは全額を保険料に充当していただくことがあります。

【自己負担限度額の判定】(毎月、当月1日現在の世帯状況や所得状況により行います)
 8月診療分~翌年7月診療分を年度区分とします。8月診療分~3月診療分はその年度、4月診療分~7月診療分は前年度の市・県民税の課税状況で判定します。(被保険者に市・県民税の未申告者がいる場合は、事前に申告手続きが必要です。)

【医療機関の領収書を紛失した場合】
 原則として、領収書にかわる「支払証明書(有料の場合あり)」(1ヶ月単位の保険診療分)を医療機関でもらってください。

【申請して高額療養費が支給されるまでどのくらいかかるか】
 医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)と照合するために、支給は最速でも診療月の3ヶ月後の末日ですが、レセプトの到着が遅れた場合は、支給も遅れます

 

70歳未満の方の自己負担限度額 

被保険者に市・県民税の未申告者がいる場合は、(ア)とみなします。

区分
高額支給回数:年3回目まで
多数該当注1
基礎控除後の総所得金額等
901万円超 (ア)
252,600円
+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
基礎控除後の総所得金額等
600万円超~901万円以下 (イ)
 167,400円
+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
基礎控除後の総所得金額等
210万円超~600万円以下 (ウ)
80,100円
+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
基礎控除後の総所得金額等
210万円以下 (エ)
57,600円
44,400円
市・県民税非課税世帯 (オ)
 35,400円
24,600円

(総医療費とは、10割の医療費)

注1 診療月以前の12か月以内に、限度額適用認定証を現物給付を含め、すでに高額療養費が支給されている月数が3か月以上あるときの4か月目以降。(ただし、70~74歳の外来(個人単位)のみに対して高額療養費の支給があった月は数えません。)
 

支給額の計算方法(70歳未満)

診療月ごとの計算となります。診療月ごとに以下の計算を行い、高額療養費の該当月があれば申請をしてください。 入院時の食事代や保険がきかない治療代や差額ベッド代などは高額療養費の対象となりません。

  1. 70歳未満の被保険者ごとに領収書をわけます。
     
  2. 医療機関ごとに領収書をわけます。
    ※ 調剤薬局分の一部負担金は、処方箋を出した医療機関の一部負担金と合算します。
     
  3. 入院・外来・歯科ごとに領収書をわけます。
    ※ これらは同じ医療機関でもレセプトがわかれる為、別々とみなします。
     
  4. 3.の時点で21,000円以上の一部負担金の支払があったものを全て世帯で合算します。その合算した金額が上の表の自己負担限度額を超えていれば、超えた分が高額療養費として支給されます。

 

70歳以上の方(国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方)の自己負担限度額

※ 平成29年8月受診分より自己負担限度額が一部変更となります。

所得区分
外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
75歳の誕生月における特例
現役並み所得者
※負担割合が3割の人
(認定証発行対象外)
(平成29年7月受診分まで)
44,400円
80,100円
+
(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当注1の場合]44,400円
 
月途中で75歳の誕生日を迎えられた人の、その月の自己負担限度額は2分の1で計算します。
 
 
(平成29年8月受診分から)
57,600円
一般
※低1・低2で認定証を提示しない場合もこちら
認定証発行対象外
(平成29年7月受診分まで)
12,000円
(平成29年7月受診分まで)
44,400円
(平成29年8月受診分から)
14,000円注4
(平成29年8月受診分から)
57,600円
[多数該当注1の場合]44,400円
低所得者【2】注2
8,000円
24,600円
低所得者【1】注3
8,000円
15,000円

(総医療費とは、10割の医療費)

注2 低所得者【2】…同一世帯の世帯主(国民健康保険の被保険者でない擬制世帯主も含む)及び国民健康保険の被保険者が市・県民税非課税の世帯で、低所得者【1】に該当しない世帯。
注3 低所得者【1】…同一世帯の世帯主(国民健康保険の被保険者でない擬制世帯主も含む)及び国民健康保険の被保険者が市・県民税非課税の世帯で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる世帯
注4 平成29年8月~平成30年7月受診分の年間の自己負担限度額は144,000円

支給額の計算方法(70歳以上75歳未満)

診療月ごとの計算となります。診療月ごとに以下の計算を行い、高額療養費の該当月があれば申請をしてください。

  1. 70歳以上75歳未満の被保険者の外来の一部負担金を個人単位で合算し、上記の表の【外来】の自己負担額を超えた分が支給されます。
     
  2. 「入院がある場合」は、世帯の70歳以上75歳未満の被保険者それぞれの、【外来】の自己負担額を超えていない分の一部負担金と、入院に係る一部負担金を合算し、【外来+入院】の自己負担限度額を超えた分が、支給されます。
     
  3. 「入院はないが、同一世帯に70歳以上75歳未満の被保険者が複数おり、それぞれ外来がある場合」は、世帯の70歳以上75歳未満の被保険者それぞれの、【外来】の自己負担額を超えていない分の一部負担金を合算し、【外来+入院】の自己負担限度額を超えれば、支給されます。
     
  4. 同一世帯の70歳未満の被保険者一人で、同一診療月に同一医療機関(入院・外来・歯科は同じ医療機関でもレセプトがわかれる為、別々とみなします。調剤薬局分の一部負担金は処方箋を出した医療機関の一部負担金と合算します。)に対し、21,000円以上の一部負担金の支払があった場合も、世帯で合算できます。
     世帯合算できる場合、【外来+入院】の自己負担限度額(2.と3.で支給が無かった場合は、被保険者それぞれの【外来】の自己負担限度額を超えていない分の一部負担金と、入院に係る一部負担金の合算額)と、同一世帯の70歳未満の被保険者の一部負担金を合算し、70歳未満の自己負担限度額を超えた分が支給されます。  

 

入院などで医療費が高額になる場合

 事前に「限度額適用認定証」等の交付を受け、その証を医療機関の窓口に提示していただくと、1ヶ月・同一医療機関等(入院・外来・歯科ごと・薬局)でのお支払い(保険診療分のみ)が各々自己負担限度額までで済みます(ただし、保険料滞納のある方には交付できません)。
 医療機関等に認定証を提示して窓口支払いが自己負担限度額までとなった場合でも、高額療養費該当回数や、同一月に複数の医療機関でお支払いされた場合や世帯合算分がある場合等により、さらに高額療養費支給申請ができる場合があります。

限度額適用認定証についてはこちらを参照してください。
 

厚生労働大臣の指定する特定疾病の場合


 血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む)、人工透析が必要な慢性腎不全の方は、その診療にかかる自己負担限度額(医療機関ごと、入院・外来・調剤ごと)は1ヶ月10,000円になります。(70歳未満の上位所得者及び所得未申告者は、20,000円。)
 該当する方は「特定疾病療養受療証」を交付しますので、 市役所 国保年金課へ申請してください。
 

【申請に必要なもの】

  • 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
    申請書中に医師の証明が必要です。ただし、以前加入されていた保険で取得されていた場合は、その証を提示していただければ医師の証明は不要です。
  • 国民健康保険被保険者証

     

 

このページのお問い合わせ先

福祉部 国保年金課 (国民健康保険)
電話番号:0742-34-4736
Fax番号:0742-34-1184

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