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介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

申請書のサイズ A4サイズ(A4サイズで印刷して下さい。)
対象者 介護認定を受けた人で日常生活において住宅改修が必要な人
どのようなときに
使用するのですか
介護認定を受けた人が住宅改修をした場合、その費用の9割分または8割分を介護保険から支給しますので、申請してください。
支給対象となる住宅改修についてはお問い合わせ下さい。
申し込み受付期間 随時(必ず改修前に事前申請を行ってください。)
交付方法  
記載要領 太線で囲んだ部分にご記入ください。
押印(印鑑) 印のしるしのあるところに押印してください。
添付書類

     

  • [事前申請に必要な書類]
    • 承認申請兼事前協議申請書(ダウンロード可)
    • 住宅改修が必要な理由書1・2(ダウンロード可)
    • 住宅所有者の承諾書 (ダウンロード可)
    • 受領委任払い確約書(受領委任払いの方のみ、ダウンロード可)
    • 見積書
    • 改修箇所の分かる図面
    • 写真(着工前、日付入り) 
  • [改修後に必要な書類]
    • 住宅改修支給申請書(ダウンロード可)
    • 領収書(原本)
    • 住宅改修承認決定通知書
    • 写真(完成後、日付入り)
  • [事前申請承認取り下げに必要な書類]
    • 承認申請兼事前協議承認取り下げ申請書(ダウンロード可)
  • [その他]
    • 住宅改修の取り扱いについて(ダウンロード可)
手数料 必要ありません。
受付窓口 介護福祉課( 市役所 北棟1階)
[電話]0742-34-5422 (内)2841,2842
受付方法 介護福祉課までご持参ください。
その他

介護度にかかわらず20万円が限度です。
(支給できるのは18万円または16万円が限度)

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課
電話番号:0742-34-5422
Fax番号:0742-34-2621

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