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【給付】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

更新日:2019年4月26日

申請書のサイズ A4サイズ(A4サイズで印刷して下さい。)
対象者 介護認定を受けた人で日常生活において住宅改修が必要な人
どのようなときに
使用するのですか

介護認定を受けた人が住宅改修をした場合、その費用の7~9割分を介護保険から支給しますので、申請してください。支給対象となる住宅改修についてはお問い合わせ下さい。

申し込み受付期間 随時(必ず改修前に事前申請を行ってください
交付方法

次のいずれかの方法をお選びください。

1、受領委任払いによる口座振込

2、償還払いによる口座振込

※受領委任払いとは、利用者は事業者に負担割合分を支払い、事後申請受付後に事業者が差額を受け取る方法です。

※償還払いとは、利用者が一旦全額支払い、事後申請受付後に差額を受け取る方法です。

記載要領 太線で囲んだ部分にご記入ください。
押印(印鑑) 印のしるしのあるところに押印してください。
添付書類
  • 【改修後に必要な書類】~チェックマニュアルはこちら(PDF76KB)
    • 住宅改修支給申請書(PDF116KB)
    • 領収書(原本、5万円以上は収入印紙貼付、レシート不可)
    • 住宅改修承認決定通知書 
    • 写真(完成後、日付入り、事前申請時の写真と同じ場所・位置)
  • [その他]
    • 住宅改修の取り扱いについて(ダウンロード可)
    • 申請書や領収書等、控えを希望される方はコピーも持参ください
手数料 必要ありません。
受付窓口 介護福祉課( 市役所 北棟1階)
[電話]0742-34-5422 (内)2841,2842
受付方法 介護福祉課までご持参ください。
その他
  • 介護度にかかわらず20万円が限度です。
  • 左記「ダウンロード」の住宅改修チェックマニュアルをご参照ください。
  • 介護支援専門員及び地域包括支援センターの担当職員は、利用者に対し複数の住宅改修の事業所から見積もりを取るよう説明することになっています(WAM NETより介護保険最新情報Vol.664)。

 

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課
電話番号:0742-34-5422
Fax番号:0742-34-2621

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