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【給付】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

更新日:2019年4月23日

申請書のサイズ A4サイズ(A4サイズで印刷して下さい。)
対象者 介護認定を受け支給対象となる福祉用具を購入した人
どのようなときに
使用するのですか
介護認定を受けた人が福祉用具を購入した場合、その費用の7~9割分を介護保険から支給しますので、申請してください。
支給対象になる福祉用具についてはお問い合わせ下さい。
申し込み受付期間 随時(福祉用具購入後すみやかに)
交付方法

償還払いによる口座振込

※償還払いとは、かかった費用を一旦全額支払っていただき、申請受理後に負担割合に応じて差額を給付する方法です。

記載要領 太線で囲んだ部分にご記入ください。
押印(印鑑) 印のしるしのあるところに押印してください。
添付書類

福祉用具購入費領収書

購入器具のカタログ等の写し

計画書の写し

手数料 必要ありません。
受付窓口

介護福祉課( 市役所 北棟1階)
[電話]0742-34-5422 (内)2841,2842

受付方法

原則、介護福祉課まで書類一式お持ちください。

書類が整っていれば郵送でも結構ですが、不備があった場合の返却については介護福祉課窓口までお越しくださいますようお願いします。

その他 同年度につき介護度にかかわらず10万円が限度です。
(支給できるのは負担割合に応じて9万円、8万円、7万円が限度)

 

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課
電話番号:0742-34-5422
Fax番号:0742-34-2621

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