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介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

申請書のサイズ A4サイズ(A4サイズで印刷して下さい。)
対象者 介護認定を受け支給対象となる福祉用具を購入した人
どのようなときに
使用するのですか
介護認定を受けた人が福祉用具を購入した場合、その費用の9割分または8割分を介護保険から支給しますので、申請してください。
支給対象になる福祉用具についてはお問い合わせ下さい。
申し込み受付期間 随時(福祉用具購入後すみやかに)
交付方法  
記載要領 太線で囲んだ部分にご記入ください。
押印(印鑑) 印のしるしのあるところに押印してください。
添付書類

福祉用具購入費領収書

購入器具のカタログ等の写し

計画書の写し

手数料 必要ありません。
受付窓口

介護福祉課( 市役所 北棟1階)
[電話]0742-34-5422 (内)2841,2842

送付受付 書類が整っていれば送付でも結構です。
その他 同年度につき介護度にかかわらず10万円が限度です。
(支給できるのは9万円または8万円が限度)

 

このページのお問い合わせ先

福祉部 介護福祉課
電話番号:0742-34-5422
Fax番号:0742-34-2621

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